- До першої групи ушкоджень відносяться ушкодження жирової і фіброзної капсули нирки з утворенням гематоми, частіше у вигляді имбибиции жирової капсули нирки кров'ю.
- Друга група характеризується подкапсульном розривами паренхіми, що не проникаючими в чашки і миски, але супроводжуються подкапсульном гематомами, множинними крововиливами в місцях розриву паренхіми нирки з можливим утворенням мікроінфарктів.
- Третю групу складають розриви фіброзної капсули і паренхіми нирки, проникаючі в миску і призводять до значного кровотечі і урогематоми.
- Четверта група характеризується пошкодженням ниркової ніжки аж до відриву нирки.
- П'ята група ушкоджень полягає в размозжении нирки.
Абсолютними показаннями для екстреної операції є травми нирки. супроводжуються ушкодженнями нирки третьої, четвертої та п'ятої груп. Питання про оперативне лікування пошкоджень перших двох груп вирішується індивідуально в залежності від розмірів гематоми в паранефральній клітковині або стану нирки при субкапсулярному розриві. У сумнівних випадках методом вибору повинна бути ревізія нирки. Необхідність такого підходу диктується великою кількістю серйозних ускладнень при консервативному лікуванні пошкоджень нирки, серед яких пієлонефрит. мочекам'яна хвороба. артеріальна гіпертензія, нагноєння гематоми, інфаркт нирки, вторинні кровотечі і т.д. Орієнтація тільки на загальний стан хворого може привести до невиправданого зволікання з операцією в зв'язку з тимчасовою компенсацією наслідків розриву нирки і триваючого кровотечі за рахунок включення компенсаторних механізмів. Певне значення має і той факт, що успіх ряду органозберігаючих операцій багато в чому залежить від часу, що пройшов з моменту травми, зокрема при пошкодженні або здавленні ниркової артерії і відриві нирки, де максимально допустимий термін ішемії не повинен перевищувати 30 хв.
Передопераційна підготовка хворого з травмою нирки не відрізняється якимись особливостями. Вона цілком залежить від тяжкості травми, часу, який є в розпорядженні лікар через важкість стану хворого, необхідності застосування додаткових діагностичних методик і стабілізації гемодинамічних показників. При наявності показань до оперативного втручання цей час необхідно скоротити до мінімуму, одночасно проводячи заповнення крововтрати, виведення хворого з шоку і інші реанімаційні заходи. Уже до операції доцільно починати компенсацію крововтрати введенням крові і кровозамінників, яке потім слід продовжувати під час операції і після неї.
Знеболювання при оперативних втручаннях з приводу ушкоджень нирки має бути тільки загальним. Кращим є ендотрахеальний наркоз з керованим диханням, який дозволяє домогтися необхідної релаксації і створює умови для виконання необхідної ревізії і відповідної операції.
Необхідно, щоб анестезіолог безпосередньо брав участь в підготовці хворого до операції з перших хвилин надходження його в стаціонар. При цьому зусилля повинні бути спрямовані не тільки на стабілізацію гемодинамічних показників і боротьбу з шоком і крововтратою, але і на поліпшення функції інших органів і систем потерпілого.
Техніка операцій. При ізольованій травмі нирки оптимальним доступом є люмботомія. При підозрі на поєднання травми нирки з пошкодженням органів черевної порожнини операцію починають з лапаротомії або виконують люмболапаротомію. При підозрі на поранення або пошкодження органів грудної клітини, що буває відносно рідко, можна використовувати торакофренікотомію для ревізії органів грудної клітини і подальшого доступу до пошкодженої нирці.
Жоден метод діагностики не дає достовірних даних для визначення гарантованого обсягу оперативного втручання. Хворого слід попередити про можливу нефректомії.
Однією з особливостей операції з приводу розриву нирки є вимога достатнього доступу, що дозволяє добре орієнтуватися і маніпулювати в рані. Тому міжм'язові доступи протипоказані. При ізольованій травмі нирки слід виконувати люмботомію по Федорову. Розріз виконують строго пошарово. Імбібіція м'язів кров'ю побічно свідчить про поширеність і тяжкість травми. Вона ж вказує на гематому в заочеревинному просторі. Дуже важливою обставиною є те, що гематома в паранефрии або в заочеревинному просторі до певної міри укладена в замкнуті фасциальні простору, і тому її внутрішній тиск сприяє здавлення пошкоджених судин і зменшення або зупинці кровотечі. Саме цим пояснюється, здавалося б, неймовірний факт вдалих операцій при пошкодженні великих судин нирки, вільний кровотеча з яких здатне в лічені хвилини привести потерпілого до загибелі. Після розтину фасцій тиск в гематомі різко зменшується і кровотеча відновлюється. Його інтенсивність часто заважає орієнтуванні в рані, ревізії нирки, викликає зайву метушливість хірурга. У той же час всі етапи зупинки кровотечі повинні виконуватися максимально швидко.
Ізольоване пошкодження судин заочеревиннійклітковини не представляє небезпеки для життя. Тому після розтину поперечної м'язи живота і фасції відкривають заочеревинного простору і гачком відводять очеревину медіально, максимально оголюючи позадіпочечную фасцію. При виявленні пульсуючою гематоми в паранефрии і підозрі на пошкодження магістральних судин нирки треба бути готовим до пальцевому пережатию черевної аорти вище місця відходження ниркових артерій. Після широкого розтину позадіпочечной фасції слід відразу ж здійснити тимчасовий гемостаз шляхом стискання ниркових судин пальцями лівої кисті. Тільки після цього видаляють згустки і оголюють поверхню нирки. Випивши нирковий ложе, видаливши рідку кров і згустки, вдається на око виділити ниркову судинну ніжку і накласти на неї судинний затискач або тонкий гумовий турнікет, натяг якого призведе до тимчасового припинення кровообігу в нирці. Тільки після цього вдається ретельно видалити кров'яні згустки. З великою обережністю видаляють згустки з виявлених ран нирки, намагаючись не збільшити наявні пошкодження.
Похапцем і недостатньо ретельно вилучені згустки не дозволяють правильно оцінити ступінь пошкодження і визначити можливість органозберігаючих операцій, що є основною причиною необгрунтованого видалення нирки при такій недосконалій її ревізії.
Слід пам'ятати, що безпечний час ішемії нирки не перевищує 30 хв. Ця обставина вимагає певної швидкості орієнтування і користування переривчастої окклюзией, коли кожні 10-15 хв затиск або турнікет послаблюють, використовуючи цей час для визначення найбільш інтенсивно кровоточать судин.
Показанням до видалення нирки є її відрив, розтрощення, множинні розриви паренхіми або розриви, які проникають в чашки миску і локалізуються в середній її частині біля воріт.
Нефректомія у цієї категорії хворих можлива тільки при наявності функціонуючої контралатеральної нирки. Якщо до операції не було можливості переконатися в наявності і функціональної здатності контралатеральної нирки, то це здійснюють на операційному столі. Для цього розкривають черевну порожнину і пальпаторно визначають наявність і розміри нирки з іншого боку. Так як метод дає великий відсоток помилок, необхідно виконати індігокарміновую пробу на операційному 'столі. Внутрішньовенно вводять 5 мл 0,4% розчину индигокармина і, пережавши сечовід пошкодженої нирки, стежать за виділенням сечі по катетеру, введеному в сечовий міхур. Поява пофарбованої індигокарміном сечі через 3 - 6 хв після внутрішньовенного введення свідчить про задовільну функції контралатеральной нирки і прохо-димости верхніх сечових шляхів.
При прийнятті рішення про доцільність і можливість видалення ушкодженої нирки на її сечовід максимально нижче накладають затиск і над затиском відтинають. Культ обробляють йодом і перев'язують кетгутом. На судинну ніжку нирки накладають затиск Федорова. Нирку відсікають і видаляють. На судинну ниркову ніжку нижче затиску накладають 2 - 3 лігатури кетгутом № 6 - 8. Доцільно одну лігатуру накласти з прошиванням, що виключить їх можливу неспроможність, небезпека якої підвищена у зв'язку з реальною можливістю нагноєння в паранефральній клітковині в післяопераційному періоді. Тому не рекомендується користуватися в цих випадках шовковими лігатурами, так як в післяопераційному періоді вони можуть стати причиною лигатурного свища.
Після видалення нирки і обробки ниркової ніжки ще раз і більш ретельно видаляють імбібована кров'ю клітковину, згустки, промивають заочеревинного простору розчином антибіотиків.
Якщо в ході операції очеревина була розкрита, а є підозра на пошкодження органів черевної порожнини, то розкривають черевну порожнину для того, щоб переконатися у відсутності пошкоджень внутрішніх органів. Після цього очеревину вшивають безперервним кетгутовим швом.
Люмболапаротомія дозволяє виконати ряд оперативних втручань на сусідніх до сторони операції, органах черевної порожнини. Якщо цього недостатньо, то доцільно вшити люмботоміческій розріз і виконати серединну лапаротомію.
Небезпека нагноєння заочеревиннійклітковини в післяопераційному періоді робить доцільним ретельне дренування її двома целофановий-марлевими тампонами. Операційну рану зашивають пошарово, залишаючи вільним її задній кут, де виводять тампони.
Операційна тактика при пошкодженнях нирки повністю визначається операційної ситуацією. Так, якщо кількість крові в паранефрии незначно і не заважає зробити ревізію нирки, то виділення і перетискання її судин виявляться непотрібними.
"Оперативна урологія" - під редакцією академіка АМН СРСР Н. А. Лопаткін і професора І. П. ШЕВЦОВА