Хірургічне лікування закінчать переломів ребер розділяється на екстра-та інтраплевральний остеосинтез.
Однією з найбільш поширених методик Екстраплевральная остеосинтезу є спосіб А.П. Паніотова. У центрі флотірующего ділянки грудної клітини після обробки шкіри антисептиками і місцевої анестезії робиться розріз м'яких тканин довжиною 1 см і в плевральну порожнину вводиться спеціальний троакар, що має в носовій частині складається шарнірний четирехзвеннік, який розкривається шляхом підтягування внутрішнього стрижня.
Плічка троакара впираються у внутрішню поверхню уражених ребер, інструмент підтягується і ребра щільно прикріплюються до дугоподібної пластмасовою панелі гайками. Обов'язкова умова - фіксація кінців дугоподібної панелі, що перевищує ділянку флотації, до неушкодженим ділянкам ребер або грудини. Таке лікування проводиться 2-3 Недди утворення кісткової мозолі (рис. 7).
Мал. 7. Схема стабілізації пошкодженого каркаса грудної стінки по А.П. Паніотова (а) і двухлепесткових троакар А.П. Паніотова для стабілізації пошкодженого каркаса (б).
Основний недолік остеосинтезу ребер по А.П. Паніотова - труднощі при видаленні троакара, при якому нерідко пошкоджується легке.
Більш простий і доступний метод, запропонований М.К. Голобородько в 1967 р Він передбачає фіксацію зламаних ребер до шини з термопластика або дроту. Платівка термопластика повинна перекривати лінії переломів спереду і ззаду на 5-7 см. Для моделювання шини за формою грудної клітки її занурюють в гарячу воду, надавши необхідну форму, а потім опускають в холодну, де вона твердне, зберігаючи вигин.
У середній частині «флотірующего» сегмента грудної стінки прошивають шкіру, підшкірну клітковину і міжреберні м'язи в другому - третьому міжребер'ї. Голку проводять по верхньому краю ребра, не порушуючи цілісності парієтальної плеври. У деяких випадках, проводячи шовкові або лавсанові нитки, захоплюють не тільки ребро флотірующего сегмента, а й сусіднє Неуражені ребро. Однак спостереження показують, що для стабілізації досить захопити м'які тканини над пошкодженим ребром (бажано з окістям).
Нитка проводять поперек або уздовж середини ребра, для цього використовують голку великого діаметру. Відповідно проробляють отвори в панелі. Шкіру закривають стерильною марлею, через неї проводять нитки, поверх накладають панель, проводять нитки через отвори панелі і зав'язують їх, щільно притискаючи її до шкіри (рис. 8). Таким чином створюються умови для активної участі в акті дихання уражених відділів грудної стінки. Терміни фіксації шини - 2-3 тижнів. До негативних сторін цієї методики відносяться неможливість використовувати її при двосторонніх многопроекціонной переломах ребер, пошкодження грудини, а також ризик інфікування по ходу лігатур.
Мал. 8. Фіксація флотірующего фрагмента грудної стінки.
1 - пластмасова панель; 2 - марля; 3 -флотірующій фрагмент грудної стінки; 4 -ребро; 5 - плевра; 6 - легке.
Ю.Б. Шапот і співавт. запропонували два способи остеосинтезу множинних многопроекціонной переломів ребер спицями Кіршнера: екстрамедулярних і позавогнищевий.
Методика екстрамедулярного остеосинтезу полягає в тому, що спиця Кіршнера згинається за формою ребра, накладається поверх нього і фіксується до ребру за допомогою танталових дужок модифікованим апаратом СГР-20 (див. Рис. 5, а). Спиці видаляються через 8-10 міс. При такій методиці остеосинтезу не виникає деформації кістково-м'язового каркаса грудної стінки, відновлюються показники функції дихання і кровообігу.
При позавогнищевий остеосинтезе використовуються неушкоджені або стабілізовані сегменти грудної стінки і надпліччя. Вище і нижче флотірующего ділянки через неушкоджені ребра (грудину, ключицю) проводиться по одній парі перехрещуються спиць, які проходять через обидва кортикальних шару. Таким же чином проводяться дві пари спиць і через пошкоджені ребра. Спиці фіксуються між собою різьбовим стрижнем вздовж передньої стінки грудей.
Іноді для Екстраплевральная остеосинтезу нестабільних переломів ребер і грудини застосовують змішувальні апарати СГР-20 або СРКЧ-22 (А.П. Кузьмічов, В.Д. Колесніков, 1983). Однак зайва травматичність оперативних доступів і тривалість оперативного втручання обмежують застосування цих методів остеосинтезу при важкої торакальної або поєднаної травми в умовах постгеморагічної анемії.
Заслуговують також уваги оригінальні методи грудної стінки, які з успіхом застосовуються нами.
Для паліативної стабілізації грудної стінки застосовується шина Н.К. Голобородько, яка представляє собою звивисту дріт діаметром 5 мм з одягненою на неї силіконової трубкою. Ще зручніше пластина з нержавіючої сталі товщиною 2 мм, шириною 30 мм, в середній частині якої єщелевидная проріз для проведення і закріплення фіксують ниток. Пластина згинається за формою грудної клітини і створює пружність, достатню для іммобілізації флотирующих фрагментів ребер.
Простота виготовлення і використання шин і пластин Н.К. Голобородько дозволяє застосовувати їх в загальнохірургічних стаціонарах у хворих в стані шоку.
З радикальних способів стабілізації каркаса грудної стінки найбільш ефективним є метод позаосередкового Екстраплевральная остеосинтезу апаратом зовнішньої фіксації на основі клепаних елементів або ребрових гачків. Останні фіксуються до флотируются і неураженим відділам ребер, потім підшиваються до несучої штанги і прикріплюються до неї гайками і кронштейнами. При одночасному пошкодженні ребер і грудини спочатку виробляють остеосинтез грудини, а потім ребер. Несуча штанга прикріплюється до стабілізуючою штанзі грудини (рис. 9).
Мал. 9. Схема пристрою для Екстраплевральная стабілізації каркаса грудної стінки на основі ребрових гачків по Н.К. Голобородько (а). І схема Екстраплевральная позаосередкового екстрамодулярного остеосинтезу при множинних переломах ребер по Н.К. Голобородько і Д.В. Кареву (б), а: 1 - реберні гачки; 2 - ребро. б: 1 - заклепочні елементи; 2 - несуча штанга; 3 - ребро.
Внутриплевральное остеосинтез проводиться постраждалим, у яких поряд з флотируются переломами є пошкодження всередині-грудних органів. Найбільшого поширення набула методика А.П. Кузьмичова і співавт. що передбачає після закінчення хірургічної корекції пошкоджених внутрішніх органів грудної порожнини фіксацію переломів ребер танталовихскріпками, зшивачів СГР-20 або СРКЧ-22 (рис. 10).
Мал. 10. інтраплеврально остеосинтез ребер апаратом СРКЧ-22.
Мал. 11. Остеосинтез ребер танталовой пластиною.
На закінчення вважаємо за необхідне зазначити, що ні в одній області невідкладної хірургії фактор часу не має такого великого значення, як при важких ушкодженнях грудної стінки. Тому допомога хворим з даною патологією повинна бути чітко організована. В ефективності цього ми могли переконатися на власному досвіді після організації спеціалізованого відділення множинної і поєднаної травми та встановлення взаємодії з такими ж спеціалізованими бригадами швидкої допомоги. Це дозволило підвищити хірургічну активність з 21 до 37%, при цьому частота діагностичних торакотомій знизилася з 17 до 2%, а летальність - з 19 до 7%.
А.А. Вишневський, С.С. Рудаков, Н.О. Міланом