Частота холедохолитиаза при ЖКХ досягає 30-35% загального числа хворих, при цьому близько 20% з них мають «німі» камені загального печінкового або загального жовчного протоку, що обумовлено неповною обструкцією їх просвіту.
Холедохолітіаз виникає шляхом проникнення каменів з жовчного міхура через протоки міхура (частіше) або при первинному освіту їх в загальному жовчному протоці (рідше). Після холецистектомії або оперативних втручань на жовчних протоках частота резидуального (забутого) холедохолитиаза може досягати 25%, рецидивного - 3-6%. Обструкція конкрементом загального жовчної протоки може призвести до механічної жовтяниці, холангіту або гострого панкреатиту.
клінічна картина
Клінічні прояви холедохолитиаза включають біль у верхніх відділах живота, більше справа, з іррадіацією в спину, нудоту, блювоту, симптоми механічної жовтяниці.
Лабораторні дослідження
інструментальна діагностика
Інструментальну діагностику можна поділити на доопераційну, интраоперационную і післяопераційну.
- УЗД - скринінг-метод, чутливість його на предмет виявлення розширення загального жовчної протоки становить до 90%.
- Ендоскопічне УЗД через дванадцятипалу кишку - ефективність 85-100%.
- МРТ - точність до 97%.
- ЕРХПГ - стандартний спосіб діагностики холедохолітіазу, в руках досвідченого ендоскопіста ефективний в 90-95% випадків. Цей метод пов'язаний з можливим розвитком гіперамілаземія, холангіту, панкреатиту, заочеревинної перфорації дванадцятипалої кишки, кровотечі. Тому профілактично перед дослідженням вводять антибіотики широкого спектру дії, препарати соматостатину.
- Холангіографія.
- Холедохоскопія через протоки міхура або холедохотомное отвір.
- Фістулохолангіографія (в тому числі через Т-подібний дренаж загального жовчної протоки).
- Холедохоскопія через дренаж.
- ХПГ.
Як тільки при ЕРХПГ виявлено холедохолітіаз, дослідження перестає бути діагностичним і стає лікувальним за рахунок виконання ендоскопічної папиллосфинктеротомии, літотрипсії, літоекстракція. Дрібні камені можуть бути видалені без пошкодження великого дуоденального сосочка, але в більшості випадків необхідна ендоскопічна папиллосфинктеротомия перед тим як камені видалять або вони спонтанно відійдуть. Камені діаметром менше 1 см, як правило, відходять спонтанно протягом 48 год. Якщо їх розміри перевищують 2 см, зазвичай потрібне виконання літотрипсії. При неможливості ендоскопічної корекції показано оперативне втручання.
Хірургічне лікування холедохолітіазу
Оптимальне рішення проблеми холедохолитиаза у хворих ЖКХ - його ліквідація шляхом ендоскопічного допомоги з подальшим виконанням холецистектомії. Тим часом, не завжди холедохолітіаз піддається ендоскопічної корекції, тоді вдаються до прямого оперативного втручання на позапечінкових жовчних протоках. Операція полягає в холедохотоміі, добуванні каміння з просвіту протоки і завершується зовнішнім (Т-образне дренування загальної жовчної протоки) або внутрішнім (холедоходуоденостомія, холедохоеюностоміі) дренуванням. У певних ситуаціях операцію можна завершити первинним швом загальної жовчної протоки.
Жовтяниця - синдром, який характеризується жовтяничним забарвленням шкірних покривів, слизових оболонок і склер, обумовлений підвищеним накопиченням білірубіну в сироватці крові, а також в інших рідинах і тканинах організму.
Можливі післяопераційні ускладнення в хірургії жовчних шляхів
В останні роки паралельно зі збільшенням захворюваності холециститом зросла кількість операцій на жовчних шляхах, зросла і частота ускладнень.
Хірургічне лікування гострого холециститу
При операціях з приводу гострого холециститу і його ускладнень використовують багатокомпонентний ендотрахеальний наркоз. Загальна анестезія з використанням міорелаксантів дозволяє скоротити тривалість операції, полегшує втручання на позапечінкових жовчних протоках, відноситься до факторів проф.