Хвороба або контрактура Дюпюітрена (1832), викликана ретракцией долонно апоневрозу, відома хірургам давно, спостерігається часто, переважно у чоловіків у віці 40-60 років. Вона продовжує всебічно вивчатися, але етіологія і патогенез захворювання залишаються «таємницею» і до цього дня (Gosset - цит. За Р. Л. Гінзбурга, 1969).
У різних варіантах продовжують розроблятися травматична, неврогенна, ендокринна, спадкова і інші теорії походження контрактури Дюпюітрена. (Л. Н. Брянцева, 1963; В. А. Чернавський з співавт. 1977).
Будова долонно апоневрозу (рис. 59) неоднорідне, в ньому помітні дві системи волокон: поздовжнього напрямку пучки утворюють предсухожільние стрічки. Система поперечних пучків становить глибокий шар апоневроза, більш помітний в дистальної частини долонній западини. Вони мають вигляд тасьми і підтримують звід п'ясті. Між предсухожільнимі стрічками апоневроза утворюються «вікна». Долонний апоневроз тісно пов'язаний зі скелетом кисті системою волокон, що починаються від його задньої поверхні, що відмежовують на п'ясті чотири канали для проходження сухожиль згиначів.
Мал. 59. Долонний апоневроз.
1 - сухожилля довгої долонній м'язи; 2 - retinaculum flexorum; з - отвір для ліктьових артерії і нерва; 4 - коротка долонна м'яз; б - долонний апоневроз; в - предсухожільние стрічки долонно апоневрозу; 7 - кільцеподібна зв'язка сухожильного піхви пальця; 8 - «вікно» в долонно апоневрозу; 9 - поперечні пучки долонно апоневрозу; 10 - проксимальні завороту сухожильних піхв; 11 - коротка відводить великий палець м'яз; 12 - пунктиром показана зона висічення трапецієподібного клаптя з долонно апоневрозу.
Будова долонно апоневрозу відрізняється значною варіабельністю. Велика кількість в долонно апоневрозу, як і в долонній зв'язці зап'ястя, чутливих нервових закінчень характеризує ці освіти як місця виникнення аферентних імпульсів.
Більшість хірургів розрізняють три ступені захворювання. Перша - наявність вузликів і тяжів на долоні - функція пальців і кисті не порушена. Друга ступінь - поширення тяжів і вузлів на проксимальну фалангу одного або декількох пальців, порушується функція пальців, повне активне і пасивне розгинання вже неможливо. Третя ступінь - стійка деформація і обмеження функції кисті за рахунок поширення процесу на середню фалангу пальців і глибоку фасцію. Внаслідок ураження склеропатіческім процесом сумочно-зв'язкового і суглобового апарату виникає стійка згинальних контрактура пальців, іноді і фіброзний анкілоз зчленувань.
Найчастіше хворі звертаються до лікаря в результаті II або на початку III ступеня хвороби, I ступінь - обмеженого ущільнення апоневроза - вони приймають за мозоль, Намин.
Діагностика контрактури Дюпюітрена труднощів не представляє; часто розпізнавання можливо «з першого погляду». Анамнез, огляд, обмацування і дослідження функції пальців і кисті уточнюють ступінь поширеності процесу і фон загального здоров'я пацієнта. Іноді доводиться диференціювати хвороба Дюпюітрена з неврогенної контрактурой (у випадках ураження ліктьового і серединного нерва) і з фолькмановской контрактурой, до ^ мпілодактіліей (вродженої флексіонние контрактурой IV- V пальців) і клинодактилия (бічним відхиленням пальців), нри яких апоневроектомія не відображено.
У більшості пацієнтів хвороба Дюпюітрена протікає циклічно: періоди ремісії чергуються із загостренням. Клінічну картину хвороби Дюпюїтрена характеризують наведені нижче історії хвороб.
Слюсар 3 .. 26 років, звернувся з приводу вузла на правій долоні, що з'явився близько півроку. Вузол не болить, але заважає при упорі інструмента. Лікувався парафіном - ефект був досить короткочасним. При огляді на правій долоні, на рівні п'ястно-фалангового суглоба IV пальця видно омозолелостей, втягнута шкіра і округле ущільнення, на дотик щільне, спаяні з підлеглими тканинами і шкірою, непорушне, у вигляді тяжа, що триває до центру долоні. Функція пальців і кисті в повному обсязі. Інших скарг немає. Діагноз: контрактура Дюпюітрена правої кисті I ступеня. Рекомендовані диспансеризація і консервативне лікування: 1) санація рук; 2) перевірка і вдосконалення робочих прийомів і інструментів (через цехового лікаря); 3) захисний манжет на долоню; 4) ін'єкції в зону ущільнення лідази в 0,5% розчині новокаїну (10-20 мл) один раз на тиждень; 5) електрофорез гіалуронідази (шия - кисть); 6) парафінотерапія, аплікації нафталановой мазі; 7) масаж шиї, надплеч'я, руки; 8) лікувальна гімнастика з переважанням вправ на розслаблення м'язів. Зазначені заходи чергувалися, дозировались, повторювалися і доповнювалися іншими в залежності від переносимості і результату, але лікування не переривалося. Через півроку вузол і тяж майже не промацували, хвороба не прогресувала протягом двох років.
Таким чином, при контрактуре Дюпюитрена I ступеня односторонньої, що не прогресуючої, що не застарілої рекомендується диспансеризація і комплексне консервативне лікування.
Мал. 60. Контрактура Дюпюітрена.
Інженер П .. 54 років, хворий 4 роки - щільні вузли на долоні біля основи IV-V пальців правої руки, поступово поширюються на пальці. Рік на зад зауважив вузол на лівій долоні, неодноразово лікувався прогріваннями, електризацією і ін'єкціями лідази, блокадою. В анамнезі ангіни, ревматоїдний поліартрит, холецистит і спадкова схильність до сполучнотканинних діатезу. Діагноз: контрактура Дюпюітрена правої кисті II ступеня (рис. 60) і V пальця лівої кисті I ступеня. Рекомендовано лікування основних захворювань з одночасною консервативною терапією кистей тільки що викладених засобами. Однак хворий після консультації з іншими фахівцями наполіг на операції.
Операція видалення ураженої частини долонно апоневрозу. Провідникова анестезія в середній третині передпліччя 0,5% розчином новокаїну з додаванням інфільтраційної - по ходу операції; знекровлювали еластичний бинт на рівні знеболення. Овальним розрізом біля основи долоні, між підвищеннями великого пальця і мізинця пошарово виділений і посічений трапецієподібний клапоть долонно апоневрозу протягом приблизно 2 см.
Гемостаз. Рана прикрита серветкою. На долоні і проксимальних фалангах IV-V пальців через клаптеві Г-образні розрізи оголені, виділені і посічені склорозірованние ділянки апоневроза, відсічені тяжі, що йдуть на тил і до глибокої фасції. Гемостаз. Глухий шов гхех ран, що давить, іммобілізація гіпсовою лонгетой в позі розкритої долоні з розведеними пальцями. В післяопераційному періоді - набряк кисті, частковий некроз краю рани, тугоподвижность пальців. Здійснювалось комплексне консервативне лікування понад місяць. Через півроку подібна операція на лівій руці. Результат оперативного лікування через 4 роки - інженер П. працездатний, болі в руках не відчуває, функція лівої кисті майже в повному обсязі; на правій кисті обмежена розгинання IV-V пальців. Рубці еластичні, м'які тканини над пястнофалангових суглобами IV-V пальців ущільнені і чутливі.
Часткову апоневректомію з видаленням трапецієподібного клаптя біля основи долоні між підвищеннями великого пальця і мізинця (по П. Д. Топалову, 1972) ми виробляємо у працездатних пацієнтів і при прогресуючій контрактуре II-III ступеня. Зазначеним методом прооперовано понад 50 хворих; порівнюючи результат попередніх спостережень, відзначаємо деякі переваги цього методу.
Пенсіонер С. 75 років, звернувся з проханням ампутувати йому два пальці на правій руці і два на лівій; вони настільки «скорчені», що заважають вмитися, одягтися, взяти ложку в руку. Болен понад 30 років. Діагноз: прогресуюча хвороба Дюпюітрена III ступеня з ураженням правої і лівої кисті та подошвенного апоневроза правої стопи. На правій кисті вільний від стяжения тільки II палець; на лівій - I і II. Ми не могли відмовити хворому в наполегливе прохання і оперували.
Операція представляла ряд труднощів, з якими часто доводиться зустрічатися хірурга в запущених випадках хвороби Дюпюїтрена. Наркоз закисом азоту. При виділенні трапецієподібного клаптя апоневроза між підвищеннями великого пальця і мізинця виявилося ущільнення частини волокон апоневроза до хрящової консистенції. Виділено і посічені клапоть апоневроза, частина короткої долонній м'язи, частина retinaculum flexorum, і виявилося, що серединний нерв спаяний з ліктьової синовіальної сумкою. Після видалення змінених тканин, невроліз серединного нерва стало можливо відвести I палець, частково розігнути III і IV пальці. Зігнутий гачком, втиснутий у піднесення мізинець ампутували на рівні проксимальної фаланги. Ретельний гемостаз. Потім при поступовому розгинанні спочатку IV, потім III пальця в ділянках найбільшого натягу шкіри в шаховому порядку проведені на долоні надрізи шкіри і апоневрозу (по П. Д. Топалову). Такі ж насічки при відведенні I пальця зроблені на міжпальцевих складці. Операційні рани зашиті, насічки залишені відкритими і припудрені пеніциліном. Фіксація кисті в положенні досягнутого розгинання пальців м'якою пов'язкою і тильної гіпсової лонгетой. З третього дня гіпсова лонгет знімалася для активних і пасивних рухів. Операційні рани зажили первинним натягом, насічки - під струпом і шляхом гранулювання. При першій же перев'язці хворий зазначив ряд приємних відчуттів: теплоти, свободи пальців, відсутність оніміння і поколювання в кінчиках пальців. Застосовувалися: масаж шиї, надпліччя, руки; УФО, УВЧ, лікувальна гімнастика і загальнозміцнюючий лікування. Через півроку за наполяганням хворого - подібне розсічення рубцово зміненого апоневрозу вироблено на лівій кисті.
Розсічення тяжів без висічення долонно апоневрозу - простіша операція; вона може бути виконана при наявності операційного блоку та в умовах амбулаторії. Підшкірна фасціетомія з вторинним загоєнням ран зараз знаходить більш широке поширення при лікуванні хворих не тільки старечого віку, хоча повністю контрактури пальців II-III ступеня цим методом усунути і не вдається (В. А. Чернавський з співавт. 1977; Ariyan, Krizek, 1976; Harrison, 1977 і ін.).
Результат чрескожной і підшкірної фасціектоміі багато в чому залежить від активності хворого після операції.
В даний час значення консервативних методів лікування хвороби Дюпюїтрена не відкидається. Їх використовують і як підготовку до операції і в подальшому післяопераційному періоді і як самостійний вид лікування хворих, у яких часткове або повне видалення апоневроза нездійсненно. Консервативне лікування передбачає комплекс індивідуальних заходів, спрямованих на: 1) лікування загальних захворювань, на тлі яких виникла хвороба Дюпюітрена; 2) зняття і зменшення хворобливих відчуттів і 3) розсмоктування стяженій.
Цікавлячись результатами лікування хвороби Дюпюїтрена протягом багатьох років, ми маємо в своєму розпорядженні наступними відомостями, які охоплюють понад 500 консультацій.
Комплексне консервативне лікування з диспансеризацією хворих у 48% сприяло поліпшенню; протягом трьох і більше років процес припинявся в розвитку. У 52% захворювання прогресувало. Після операції хороший результат, т. Е. Збереження функції і відсутність ретракції, відзначений у 61,5% хворих; задовільний результат - збереження функції при неповністю усуненою контрактуре - у 19,7% і поганий результат, т. е. прогресування хвороби з обмеженням функції і посиленням контрактури, - у 18,8%.
Прогноз лікування не тільки хворим, але і хірургам часто здається більш обнадійливим, ніж він буває насправді. Загострення загальних недуг, ускладнення в процесі лікування нерідкі. При інтенсивному застосуванні фізіотерапії спостерігаються загострення сечокам'яної, жовчнокам'яної хвороби, дизуричні кризи, загострення гіпертонічної хвороби та інших недуг. Хвороби Дюпюитрена часто супроводжують парестезії і інші розлади чутливості кисті. Післяопераційний період нерідко ускладнюється гематомою, крайовим некрозом шкіри, розбіжністю країв рани, асептичним набряком кисті і пальців, розладом чутливості, що стягують рубцями, стійким трофоневротичні набряком, тугоподвижностью і контрактурою пальців (М. В. Андрусон, Л. Д. Горидова, 1977).
Е.В.Усольцева, К.І.Машкара
Хірургія захворювань і пошкоджень кисті