Півмісяцева кістка займає центральне і найбільш висунуте в проксимальному напрямку положення серед інших кісток зап'ястя і, розташовуючись по осі максимального навантаження між головчатой кісткою і променевої, піддається при фізичній роботі механічного впливу більше, ніж інші кістки зап'ястя. Цією обставиною пояснюється, чому напівмісячна кістка незмірно частіше за інших кісток зап'ястя захворює асептичний некроз, описаним вперше Kienböck (1910). (Цит. З [1])
Загальні відомості
З часу перших повідомлень про асептичному некрозі півмісяцевої кістки висловлювалися різні припущення про існування деяких факторів, що сприяють виникненню цього важкого захворювання. Серед таких факторів називалися ендокринні розлади (Fischer, 1940), недостатній розвиток артеріальної гілочки, що живить полулунную кістка, внаслідок чого виникає недостатнє її кровопостачання (Axhausen, 1924), деякі анатомічні варіанти дистальнихвідділів ліктьовий і променевої кісток (Muller, 1922). Див. [4]
Припущення Muller знайшло надалі переконливе підтвердження. Hulten (1928) показав, що дистальні суглобові майданчики променевої та ліктьової кісток розташовуються по відношенню один до одного в трьох варіантах: 1) променева і ліктьова кістки знаходяться на одному рівні ( «нульовий варіант»); 2) ліктьова кістка длиннее променевої ( «плюс варіант»); 3) ліктьова кістка коротше променевої ( «мінус варіант»). Ці варіанти представлені на малюнку.
Варіанти співвідношень дистальних кінців променевої та ліктьової кісток. а - мінус варіант; б - нульовий варіант; в - плюс варіант.
Вивчивши 400 рентгенограм променезап'ясткових суглобів здорових людей, Hulten встановив, що найчастіше зустрічається «нульовий варіант» (61%), рідше (22,8%) зустрічається «мінус варіант» і, нарешті, в 16,2% зустрічається «плюс варіант» . У вітчизняній літературі питання про варіанти дистального відділу кісток передпліччя присвячено єдине дослідження К. Б. Кочієва (1933), який прийшов приблизно до таких же висновків.
За даними К. Б. Кочієва, «нульовий варіант» зустрічається у чоловіків в 61,7%, у жінок - в 67,5%, «мінус варіант» зустрічається у чоловіків в 22,1%, у жінок - в 13,1 %, «плюс варіант» - у чоловіків в 13,2%, у жінок - в 14,8%. На підставі дослідження 420 рентгенограм людей, що не страждали якими-небудь захворюваннями променезап'ясткових суглобів, отримані дані, майже збігаються з пріведеннимі- К Б. Кочієва, причому скільки-небудь істотної різниці в варіантах в залежності від статі не встановлено.
Зіставляючи частоту варіантів будови дистальнихвідділів кісток передпліччя у здорових людей і які страждають асептичний некроз, Hulten встановив, що серед останніх жодного разу не спостерігалося «плюс варіант», але зате у 74% був чітко виражений «мінус варіант». До таких же висновків дійшов і Joeck (1937), який при обстеженні 36 хворих з асептичним некрозом півмісяцевої кістки у 23 з них виявив «мінус варіант». К Б. Кочієв побіжно підтверджує, що при наявності ураження півмісяцевої кістки відзначається зрушення в бік «мінус варіанту», що не заважає цій патології розвиватися і при інших варіантах. За нашими даними, «мінус варіант» зустрічається у 52% хворих з асептичним некрозом півмісяцевої кістки, т. Е. Майже в 2,5 рази частіше, ніж у здорових людей. Наведені дані мають, як нам здається, не тільки пізнавальне значення. Досить імовірно, що варіанти будови дистального відділу кісток передпліччя доведеться мати на увазі при професійному відборі до деяких професії і перш за все пов'язані з впливом місцевої вібрації при роботі з пневматичним інструментом. Особливості будови лучезапястного суглоба, як це буде видно нижче, послужили підставою і для деяких хірургічних методів лікування асептичного некрозу напівмісячної кістки.
Асептичний некроз півмісяцевої кістки частіше розвивається на більш навантажується правій руці. Є свідчення про те, що лівобічний асептичний некроз нерідко виникає у лівшів (А. В. Грінберг, В. М. Білоцерківський і В. І. Любарський, Persson і ін.), Що є додатковою ілюстрацією значення функціонального навантаження в розвитку професійного захворювання. Однак ще більше значення для розуміння причин захворювання лівої руки має переважання падаючої на неї навантаження, зумовленої особливостями виробничого процесу.
З 209 спостерігалися Елькіним М.А. і співавт. хворих у 132 була вражена права рука (63%), у 71 -ліва рука (34%) і у 6 - (3%) обидві руки. Серед 209 спостерігалися Елькіним і співавт. хворих з асептичним некрозом півмісяцевої кістки було 112 чоловіків і 97 жінок. [3]
Стадії асептичного некрозу напівмісячної кістки
Дослідження уражених асептичний некроз напівмісячних кісток привели до встановлення стадійності патологоанатомічного процесу (Axhausen). Розрізняють 5 стадій асептичного некрозу, хоча строго розмежувати їх далеко не завжди можливо (М. Н. Шапіро і Б. Н. Ципкин, А. В. Грінберг та ін.).
- Перша стадія характеризується початком розпаду кісткової субстанції півмісяцевої кістки при схоронності хрящового покриву (см рис. Нижче). У цій фазі виникають реактивні зміни з боку сусідніх ділянок кістки і відзначається заміщення некротичних тканин молодий кістковою тканиною. Уже в цій фазі напівмісячна кістка функціонально неповноцінна, і під впливом навантаження, що не перевищує звичайної, може наступити її патологічний перелом.
Деструкція кісткової субстанції півмісяцевої кістки (лупа).
- Друга фаза характеризується компресійним переломом. В результаті здавлення кісткових балок кістка сплющується по осі, внаслідок чого утворюється щільна кісткова маса.
- Для третьої фази характерно розсмоктування спресованої кістки і порушення цілості хрящового покриву. У ділянках некрозу розвиваються сполучнотканинні тяжі (див рис. Нижче).
Деструкція кісткової субстанції і хряща півмісяцевої кістки (лупа).
- У четвертій фазі, поряд з розсмоктуванням некротичної тканини, йде утворення нової кісткової тканини в результаті метаплазії сполучнотканинних і хрящових елементів в губчасту кісткову тканину. Поряд з утворенням нової кісткової тканини, відзначається утворення кіст. Форма півмісяцевої кістки, незалежно від ступеня її регенерації, залишається різко зміненої, і анатомічні співвідношення її з іншими кістками зап'ястя і суглобовими майданчиками променевої та ліктьової кісток не відновлюються.
- Для п'ятої фази характерне утворення деформуючого остеоартрозу лучезапястного суглоба, що не має тенденції до зворотного розвитку.
Клінічна картина асептичного некрозу напівмісячної кістки (хвороби Кінбека)
Уважний огляд зап'ясть дозволяє виявити у 60% хворих невелику припухлість тилу зап'ястя в проекції напівмісячної кістки. Така припухлість виявляється у хворих і з невеликою давністю захворювання (до одного року), і у хворих з давністю захворювання понад 3-4 років. При цьому прямій залежності частоти виявлення припухлості від давності захворювання не відзначається.
Пальпація припухлості викликає виразну болючість; ця припухлість щільна, що не совмещаемость, що не спаяна з шкірою, іноді дуже гладка, рідше з нерівними ребристими краями, величина її коливається від 1 до 1,5 см. Іноді припухлість, непомітна в положенні легкої екстензіі кисті, стає відмінно видимої, коли кисть перетворюється на становище легкої флексії.
Немає жодного хворого з асептичним некрозом півмісяцевої кістки, у якого була б повністю збережена і безболісна флексія і екстензія кисті. Порівняння зі здоровою рукою показує деяке відставання флексії і екстензіі, причому екстензія порушується перш і в більшій мірі. Спроба збільшити кут ладонного і тильного згинання кисті пасивно іноді в якійсь мірі вдається, але завжди зустрічає помітне опір хворого через посилення болю. Якою б мірою не виявилася порушеною флексія і екстензія кисті, її бічні, ульнарние і радіальні відведення не страждають. Лише в тих випадках, коли деструктивний процес в півмісяцевої кістки закінчується вираженим деформуючим на остеоартроз лучезапястного суглоба з майже повним анкілозом, страждають і бічні руху кисті. До ранніх ознак асептичного некрозу обмеження бічних рухів кисті віднести не можна. Витягування за II-IV пальці, так само як і навантаження на них по осі в проксимальному напрямку, іноді викликають посилення болю в лучезапястном суглобі, але при цьому немає повної впевненості в тому, що при цих маніпуляціях не могла виникнути хоча б невелика і короткочасна екстензія або флексія, яка і викликала біль. Настільки ж невиразна реакція хворого на тиск безпосередньо на головку III п'ясткової кістки при максимально зігнутих пальцях.
Діагностика асептичного некрозу напівмісячної кістки
В діагностиці асептичного некрозу напівмісячної кістки виключно велика роль рентгенологічного дослідження; по суті, саме воно є вирішальним для діагностики. Тим часом, досить достовірні рентгенологічні ознаки асептичного некрозу дуже часто з'являються через кілька місяців після початку перших клінічних симптомів захворювання. Неспецифічність скарг і клінічних симптомів і пізню появу достатніх рентгенологічних ознак не дозволяють встановити правильний діагноз досить рано і, відповідно до цього, вжити належних заходів з лікування та раціонального працевлаштування хворого. Вище зазначалося, що захворювання зазвичай розвивається після 3 років роботи в даній професії. Однак приймати цю цифру за абсолютний критерій не можна. Є не так вже мало випадків, коли хвороба Кінбека починає розвиватися вже через кілька місяців після початку певної роботи і до того ж у зовсім молодої людини. Елькін М.А. призводить відповідний нагляд: [3]
Б "24 років, в 1964 р відразу після демобілізації з армії, вступив на суднобудівний завод гібщіком красномедних, сталевих і алюмінієвих труб. Крім ручного гнуття, що вимагає великих зусиль правої руки, щодня по 2 години працює з пневматичним молотком. У минулому нічим не хворів. Через 2 місяці після початку роботи на заводі з'явилися ниючі і гризуть болю в правому лучезапястном суглобі, які поступово посилювалися. Було встановлено тендовагініт розгиначів правої кисті. Лікувався близько місяця за лікарняним листком, тимчасово перекладався на полегшену роботу. Незабаром після повернення на постійну роботу болю в руці посилилися, з'явилася припухлість на тильній поверхні правого зап'ястя. Через 1 рік і 4 місяці після роботи на заводі (14 місяців від початку захворювання) надіслано до нас на консультацію з діагнозом «хвороба Кінбека (?)». Чітка припухлість в проекції напівмісячної кістки, різка болючість при пальпації її, обмежена і болюча флексія і екстензія правої кисті.
Деформація і фрагментація правої півмісяцевої кістки і початкові явища деформуючого остеоартрозу (рентгенограма).
На рентгенограмі - виразне сплощення, деформація і фрагментація правої півмісяцевої кістки з розмитою регіонарним 'остеопорозом і початковими явищами деформуючого остеоартрозу. Тривале лікування іммобілізацією кисті, новокаїнові блокади, парафіном виявилося безрезультатним. Хворий визнаний обмежено працездатним, отримав професійну інвалідність III групи і перейшов на роботу диспетчера.
Лікування хвороби Кінбека
консервативне лікування
Консервативне лікування з використанням численних методів фізіотерапії є, по суті, симптоматичним і в, кращому випадку призводить лише до тимчасового і нестійкого зменшення болю в лучезапястном суглобі. Найбільш суттєвою виявляється іммобілізація лучезапястного суглоба, але ефективність її навіть в тих випадках, якщо вона триває до 2 місяців, дуже швидко виявляється недійсною, коли хворий повертається на роботу. Тривале лікування, тривалі переклади на полегшену роботу, до яких ми так охоче вдаємося, є лише спробою відтягнути час визнання хворого обмежено працездатним і потребують перекладі на інвалідність.
хірургічне лікування
Існує чимало способів хірургічного лікування асептичного некрозу напівмісячної кістки, а й активне хірургічне втручання не призводить до бажаного результату. Видалення хворої півмісяцевої кістки на зразок стороннього тіла, субхондральну висічення її в потрібних випадках, часткова резекція, насічки кортикального шару ураженої кістки або просвердлення її в багатьох місцях з метою стимулювати регенерацію, освіту напівмісячний-променевого артродеза, екскохлеаціі півмісяцевої кістки з пломбуванням порожнини - далеко не повний перелік операцій, що застосовуються при асептичному некрозі. Широкому поширенню цих операцій заважає не стільки їх складність, скільки те, що вони в переважній більшості випадків закінчуються надзвичайно важким анкилозирующим на остеоартроз лучезапястного суглоба і, таким чином, навіть якщо хворий позбавляється від болю, функція лучезапястного суглоба виявляється втраченою.
Виходячи з важливого значення «мінус варіанту» для формування асептичного некрозу, Persson запропонував у важких випадках захворювання при різко вираженому «мінус варіант» виробляти вкорочення променевої або подовження ліктьової кістки з метою зміни існуючих співвідношень їх суглобових майданчиків. Persson повідомляє, що з 19 оперованих за цим методом хворих у 14 отриманий хороший результат. Позитивно відгукуються про цю операцію Gillespol (1961) і Bessutti (1964), які мають по одному спостереженню. Складність такої операції і далеко не завжди відмінний результат її не дають підстав сподіватися на те, що вона вирішить проблему терапії асептичного некрозу напівмісячної кістки.
Песимістична оцінка результатів лікування хворих з асептичним некрозом півмісяцевої кістки грунтується на достатній кількості безперечних фактів. З 209 спостерігалися Елькіним М.А. і співавт. хворих тільки 7 (3,3%) змогли після тривалого лікування залишитися на своїй постійній роботі. Решта 202 втратили свою кваліфікацію і були визнані інвалідами, що потребують постійного працевлаштуванні на роботі, що не вимагає скільки-небудь напружених і значних за обсягом рухів руки (променезап'ястковий суглоб, пальці). [3]
заходи профілактики
Реальні заходи профілактики хвороби Кінбека дуже скрутні. Кисть, як відомо, є «вхідними воротами вібрації», але кількість працюючих з вібраційними інструментами неухильно зростає відповідно до потреб народного господарства. Тільки удосконалення віброгасильних пристроїв приведе до зменшення багатьох наслідків вібрації і в тому числі захворюваності некрозом півмісяцевої кістки. У меншою мірою профілактика повинна передбачати і повну механізацію та автоматизацію багатьох напружених для руки робіт. Дуже можливо, що чималу роль зможе зіграти і професійний відбір з урахуванням особливостей будови суглобових майданчиків променевої та ліктьової кістки, недопущення до ряду робіт, перш за все пов'язаних з вібрацією, осіб з «мінус варіантом» лучезапястного суглоба. Особливості перебігу асептичного некрозу напівмісячної кістки, тенденція цього захворювання до прогресування і практично незворотність його змушують лікаря, який проводить експертизу працездатності, враховувати ці обставини і не розраховувати на те, що лікування та тимчасове працевлаштування на полегшеної роботі допоможуть хворому повернутися до своєї професії. Суммация мікротравм зробить свій згубний дію на полулунную кістка і через кілька років після початку захворювання, а до того часу, коли настане репарація різко зміненої кістки, утворюється деформуючий остеоартроз лучезапястного суглоба зі значним обмеженням функції кисті. Встановлення діагнозу асептичного некрозу напівмісячної кістки означає визнання хворого обмежено працездатним. Необхідність такого рішучого висновку пояснюється перш за все і особливостями захворювання, і тим, що переважна більшість відповідних хворих є представниками професій важкої фізичної праці. Працевлаштування таких хворих часто виявляється нелегким завданням, оскільки доводиться враховувати, що їм протипоказані роботи, що вимагають опори, поштовху або натиску на зап'ясті, екстензіі і флексії. Багато хворих до того ж змушені постійно носити тутор або пов'язку, фіксуючу променезап'ястковий суглоб.
Примітки
- ↑ Kienböck R. Ein Menschenalter Röntgenforschung. Wien Klin Wochenschr. 1947 Aug 22; 59 (33): 546.
- ↑ А.В. Грінберг. Рентгенодіагностика професійних захворювань кісток і суглобів. М. 1962 260с
- ↑ 3,0 3,1 3,2 3,3 Елькін М.А. Професійні хірургічні хвороби рук. М. Медицина, 1971.
- ↑ Gordon M. E. Kienböck's Disease: Aetiology Br Med J. 1943 Aug 14; 2 (4310): 200-201.
- ↑ Селіванов, В.П. Діагностика і лікування остеохондропатій і асептичних некрозів. Кемерово: Медицина, 1965. - 27с.