Головна> Болить кисть> Хвороба Кінбека або Кінбока (некроз півмісяцевої кістки)
Що таке хвороба Кінбека?
Хвороба Кінбека (Kienböck disease) - це проблема в зап'ясті, пов'язана з порушенням кровопостачання півмісяцевої кістки. Півмісяцева - це одна з тих восьми маленьких кісточок, які складають зап'ясті. У зап'ясті виділяють два ряди: той, що ближче до передпліччя називають проксимальним, інший, який ближче до пальців - дистальним. Півмісяцева кістка знаходиться в самому центрі проксимального ряду, вона нерозривно пов'язана з човноподібної кісткою, яка з'єднує обидва ряди зап'ястя. Згідно біомеханічних досліджень близько 70% навантаження на променезап'ястковий суглоб лягають саме на полулунную кістка.
Чим викликана хвороба Кінбека?
По всій видимості, немає однієї точної причини для порушення кровопостачання, що призводить до некрозу напівмісячної кістки. Хвороба Кінбека викликана багатьма факторами. Ці фактори можуть бути пов'язані з припливом крові (артеріальні проблеми), з відтоком крові (венозні проблеми) або особливостями будови кісток. Варіанти будови кісток, що призводять до хвороби Кінбека, - це відносне вкорочення ліктьової кістки і особливості будови самої півмісяцевої кістки. Деякі випадки можуть бути асоційовані з подагрою, серповидно-клітинною анемією або церебральним паралічем.
Травма, одинична або регулярно повторюється, також може викликати некроз півмісяцевої кістки. В цілому, все ж, не існує достовірних даних про те, що хвороба Кінбека може вважатися професійним захворюванням. Слід зауважити, що порушення кровопостачання півмісяцевої кістки накладає свої особливості на лікування травм зап'ястя і безумовно впливає на прогноз.
Некроз півмісяцевої кістки на МРТ
Як поставити діагноз?
Більшість пацієнтів скаржаться на біль зап'ястя, що підсилюється при навантаженні. При огляді визначається болючість в проекції напівмісячної кістки. Перші кроки для діагностики хвороби Кінбека - це збір анамнезу, огляд та рентгенограми. Іноді потрібні додаткові дослідження, найбільш інформативним з яких є магнітно-резонансна томографія. Саме МРТ дозволяє виявити порушення кровопостачання півмісяцевої кістки, коли ще немає змін на рентгенограмах. Також можуть застосовуватися комп'ютерна томографія або остеосцінтіграфія.
Що відбувається з пензлем при цій патології?
Хвороба Кінбека може мати різне і непередбачуване перебіг. Іноді хвороба вдається виявити на ранній стадії, коли є тільки біль, набряк і нормальні рентгенограми. У міру прогресування хвороби асептичний некроз півмісяцевої кістки прогресує, рентгенологічні та біомеханічні зміни стають більш очевидними. Надалі в з'являються маленькі переломи, кістка розпадається на фрагменти і повністю руйнується. Після руйнування півмісяцевої кістки змінюється біомеханіка рухів, що викликає надмірне навантаження на суглоби зап'ястя і їх пошкодження. Однак варто пам'ятати, що далеко не всі випадки хвороби Кінбека незмінно прогресують від початкової стадії до завершальної з важкими порушеннями в зап'ясті.
Лікування хвороби Кінбека
Якщо вдається виявити хворобу на ранній стадії можливе виконання щодо малотравматичної операції з хорошим прогнозом - це вкорочення променевої кістки. Завдяки цій процедурі знімається надмірний тиск з півмісяцевої кістки і є велика ймовірність відновлення її кровопостачання. При вже трапилося колапсі (руйнуванні) півмісяцевої кістки її можна замістити кістковим трансплантатом, штучним имплантом або видалити. До речі, незважаючи на гадану травматичність операції з видалення всього проксимального ряду зап'ястя, вона може давати непогані функціональні результати. На останній стадії захворювання при тотальному ураженні зап'ястя розглядаються варіанти ендопротезування або артродеза кистьового суглоба.
Знімок після укорочення променевої кістки
Елегантний спосіб фіксації остеотомии дужкою.
Консервативне лікування та фізіотерапія не впливають на перебіг хвороби, проте можуть зменшити біль і поліпшити функцію кисті.
Виготовлення індивідуального фіксатора дозволяє зняти навантаження з пошкодженого суглоба і тим самим зменшує біль, пов'язану з хворобою Кінбека.
Що слід очікувати людині з діагнозом хвороба Кінбека?
Результати лікування безпосередньо залежать від стадії захворювання і від швидкості його прогресування. Оцінити швидкість розвитку хвороби і ефективність лікування можна тільки після декількох місяців. У деяких випадках різні способи лікування можуть поєднуватися, і не завжди однієї операції досить.
Випадок з практики
Пацієнтка 26 років прийшла на прийом з болем в зап'ясті. До нашої зустрічі скарги були вже більше півроку. До моменту огляду хвороба Кінбека була вже діагностовано, руйнування півмісяцевої кістки чітко видно на рентгені, стадія 3б.
Колеги з великої і шанованої лікарні встигли рекомендувати дівчині оперативне лікування в обсязі тотального артродеза лучезапястного суглоба. Звичайно, ця операція дає прогнозований і впевнений результат: болів в лучезапястном суглобі не буде. Але не буде і самого лучезапястного суглоба, а значить і згинання / розгинання в кисті.
На комп'ютерної томографії були ознаки фрагментації півмісяцевої кістки.
Ми докладно все обговорили і вирішили не робити тотальний артродез лучезапястного суглоба, адже втратити руху в крупному суглобі у віці 26 років - аж ніяк не сама райдужна перспектива.
При виявленні некрозу напівмісячної кістки майже завжди я рекомендую починати з остеотомии променевої кістки. Це відносно безпечна і дуже ефективна операція. Вона полягає в перетині променевої кістки (пилкою або остеотомом) з подальшою її фіксацією. При цьому сам кистьовий суглоб і кістки зап'ястя навіть не зачіпаються. Плюси в тому, що ми, не втручаючись в ушкоджений суглоб, можемо значно поліпшити його функцію.
Як же так? Не може бути! Справа в тому, що ми дійсно не знаємо, чому остеотомія працює при хворобі Кінбека.
Такий спосіб лікування хвороби Кінбека був відкритий випадково: пацієнт зламав променеву кістку, а після її зрощення сказав свого лікаря, що у нього пройшли болі в кисті, які він відчував попередній рік. Рентгенівський знімки підтвердили зміни в півмісяцевої кістки. З тих пір лікарі спеціально роблять такі "переломи" з лікувальною метою. Є дві теорії: биомеханическая - вкорочення променевої кістки знімає тиск з півмісяцевою, друга теорія судинна, швидше за магічна - декортикация сусідній з пошкодженої кістки, знімає внутрішній набряк і тим самим покращує кровопостачання всього сегмента. Є навіть доктор з Аргентини, який просто робить отвір в променевої кістки і доповідає про поліпшення перебігу некрозу напівмісячної кістки.
Ось саме подібна містика і відсутність чіткого простого пояснення механізму роботи цієї методики змушує лікарів сумніватися в ефективності остеотомии променевої кістки для лікування хвороби Кінбека.
Подивимося на це з іншого боку: що ми втрачаємо в разі невдачі? В общем-то нічого, крім часу. Сам кистьовий суглоб залишається недоторканим і доступним для будь-яких інших варіантів оперативних посібників: кровозабезпечується трансплантатів, артродеза, різних імплантів, видалення проксимального ряду.
Головне застереження, яке я хочу дати лікарям і пацієнтам, який зіткнулися з хворобою Кінбека: остерігайтеся так званої операції Гранеро - це свідомо порочна і неефективна методика. Сама ідея остеотомии і дистракции головчатой кістки суперечить всім сучасним знанням про біомеханіку кистьового суглоба. Так, опора головчатой кістки на фасетку півмісяцевою можлива, але для цього не треба тягнути її вниз, для цього треба видалити сусідні ладьевидную і тригранну, як в тетрісі. Видалення проксимального ряду зап'ястя - поширена процедура, яка може використовуватися в тому числі і для лікування хвороби Кінбека.
Повернемося до нашої героїні, яка зіткнулася з проблемою зап'ястя напередодні весілля. За місяць до наміченої дати була виконана операція - остеотомія променевої кістки.
Ось її рентгенограми:
