Здр. Станчев, М Дамяново, Ж Желев
Відсутність продукції антидіуретичного гормону призводить до порушення зворотного розробці води в дистальних і збірних канальцях нирок, що викликає захворювання нецукровий діабет.
Етіологія. Відносно етіології нецукровий діабет можна розділити на три форми:
Ідіопатичний нецукровий діабет. Зазвичай це захворювання буває викликано дегенеративними ураженнями tractus supraopticus hypophyseus і в деяких випадках є спадково-сімейним захворюванням. Зазвичай хвороба успадковується по аутосомно-домінантним типом, але спостерігається також і аутосомно-домінантне успадкування. Припускають, що сімейний ідіопатичний нецукровий діабет викликаний первинної дегенерацією нервових клітин супраоптичних і паравентрікулярних ядер.
Симптоматичний нецукровий діабет. Найбільш частими причинами симптоматичного нецукрового діабету є інтра- і екстраселлярние пухлини (краніофарінгеоми), перенесені менінгоенцефаліти (туберкульоз) або арахноїдити, травма, нецукровий діабет з кардинальними симптомами деяких форм гистиоцитоза X (хенд-Шюллер-Крісчен).
Нирковий нецукровий діабет (вазопресин-резистентний нецукровий діабет) є порівняно рідкісною вродженою сімейним захворюванням, що характеризується неможливістю ниркових канальців реагувати на антидіуретичний гормон, який утворюється в нормальній кількості. Отже, мова йде про псевдоендокрінопатіі. Хвороба описав вперше Forssman в 1945 р уражених цим захворюванням сім'ях хворіють тільки хлопчики. Матері-носії зазвичай цілком здорові або, в окремих випадках, у них виявляється неповна форма хвороби. Захворювання успадковується строго рецессивно, сцепленно з підлогою. У деяких сім'ях встановлено спадкування за аутосомно-рецесивним типом.
До л і н і к а. Головним симптомом захворювання є поліурія і пов'язана з нею компенсаторна полідипсія. Добова кількість виділеної сечі (від 2 до 10 л) знаходиться в залежності від віку хворої дитини. Питома маса сечі не перевищує 1,003-1,005. Почуття спраги у хворого настільки сильно і болісно, що змушує його вживати всі доступні рідини, включаючи і власну сечу. Шкіра - суха, секреція слини і поту - знижена. Апетит зменшений, і в зв'язку з хронічним голодуванням діти відстають у фізичному розвитку. Статевий розвиток також відстає. При природженому нирковому нецукровому діабеті відзначається постнатальная спад маси тіла, невмотивоване підвищення температури в найбільш ранньому грудному віці (ексікоз!), Запори, блювання, гіперелектролітемія, відмова від твердої і солоної їжі, швидко розвивається дегідратація при відмові від рідин, відставання в психічному розвитку. При симптоматичних формах можна спостерігати ознаки основного захворювання: підвищений внутрішньочерепний тиск, неврологічну симптоматику, характерну для постенцефаліческая або постменінгеальних станів, ознаки гистиоцитоза X.
Діагноз. Наявність характерної клінічної картини і гіпотонічній сечі часто буває достатнім для правильної постановки діагнозу. У деяких випадках необхідно застосувати додаткові тести, як проба з позбавленням води, тест з внутрішньовенної або пероральної навантаженням NaCI. Для того, щоб диференціювати нирковий діабет від центрального нецукрового діабету, застосовують пітрессіновую пробу.
Лікування. Найбільш поширеним методом лікування нейрогормонального нецукрового діабету є субстітуірующая терапія Адіурекрин у вигляді порошку, що застосовується інтраназально в залежності від віку в дозах 0,03-0,05 г кілька разів на добу. Дія препарату настає швидко - через 20-30 хв, і вичерпується через 6-8 ч. У зв'язку з цим необхідно знову застосовувати ліки, якщо хворий відчує спрагу. У деяких випадках адиурекрин викликає подразнення слизової носа і хронічний нежить, що ускладнює подальше застосування препарату. Вважається, що краще (і без побічних явищ) діє мазь адіурекріна.
На полиурию при нецукровому діабеті можуть впливати саліуретікі. Добова доза від 25 до 75 мг викликає зменшення діурезу до одного літра на добу. Однак у зв'язку з небезпекою розвитку гіпокаліємії це лікування тепер не застосовують.
В останні роки з'явилися повідомлення про добрі результати лікування нецукрового діабету хлоріропамідом. Доза 100-150 мг на добу зменшує полиурию і полідипсія. Вважають, що хлорпропамид стимулює власну продукцію антидіуретичного гормону. Однак в деяких випадках застосування хлорпропаміду викликає важкі форми гіпоглікемії, що вимагає припинення лікування.
Протиепілептичний препарат тегретол володіє, мабуть, тим же ефектом стимуляції продукції вазопресину. У дозах 200-600 мг він зменшує полиурию і полідипсія. Побічних явищ не спостерігається.
На нирковий нецукровий діабет не впливають препарати адиурекрин, хлорпропамид і тегретол. Дітям, хворим нирковим нецукровий діабет, рекомендується давати рідини ad libitum, що усуває всі симптоми, викликані швидкою дегідратацією. При симптоматичних формах необхідно лікувати основне захворювання.
Синдром Бабинського - Фреліха
Поразки гіпоталамо-гіпофізарної системи можуть викликати розвиток особливого симптомокомплексу, який вперше описав Frdhlich в 1901 р
Етіологія. Найбільш часто синдром є результатом краніофарінгеоми, аденоми гіпофіза або інших пухлин в задній ямці черепа, але і запальні процеси в гіпоталамічної області можуть викликати таку ж клінічну картину.
Клініка. Хвороба проявляється найчастіше в перед пубертатному періоді - між 10 і 13 роками. Характерними симптомами є ожиріння і статевий інфантилізм. Ожиріння буває жіночого типу, розвивається швидко і охоплює особа, грудні залози, нижню частину живота, таз і стегна. Відставання в статевому розвитку виражається в наявності невеликого пеніса, недорозвитку яєчка і скротального мішечка у хлопчиків, відсутності вторинних статевих ознак у осіб обох статей і відсутності менструації у дівчаток. Спостерігаються й інші ознаки гнпоталаміческого пошкодження: нецукровий діабет, низький зріст, гіпотиреоїдного явища, зниження інтелекту.
Діагноз. Для встановлення діагнозу мають значення розгорнута клінічна картина і, ймовірно, зміни з боку ЦНС, зміни очного дна, підвищення внутрішньочерепного тиску. Необхідно розмежувати синдром Бабннского-Фрелнха і доброякісне екзогенне або ендогенно-конституційне ожиріння, при якому можна спостерігати здається статевий інфантилізм. При цьому типі ожиріння, названому псевдо-Фреліха, змін в гіпоталамо-гіпофізарної системі не виявляється.
Лікування. Лікування залежить від етіологічних факторів. При пухлинах показано хірургічне втручання або рентгенівське лікування, за яким слід субстітуірующая терапія. Якщо органічне ушкодження гіпоталамуса відсутня, можна застосувати гонадотропні гормони і дієту зі зменшенням калорійного складу їжі.
Синдром Лауренса - Муна-Бідля є рідкісним вродженим захворюванням гипоталамического походження.
Етіологія. Захворювання спадково і викликано аутосомно-рецесивним генетичним дефектом.
Клініка. Клінічні ознаки синдрому - відставання в розумовому розвитку, ожиріння, гипогенитализм, полі- і синдактилія, пігментний ретиніт і інші менш значні дегенеративні ознаки.
Лікування не дає результатів.
У 1956 р Prarier, Labhart і Willi описали вперше синдром, який характеризується м'язовою гіпотонією в грудному віці, відставанням у психічному розвитку, ожирінням після 2-х років життя, низьким ростом і гипогенитализмом у хлопчиків. Після пубертатного періоду у деяких хворих розвивається стабільний інсулінорезистентності цукровий діабет.
Етіологія і патогенез. При цьому захворюванні існує генетично обумовлене ушкодження гіпоталамуса з аутосомно-рецесивним успадкуванням. Вродженим дефектом розвитку гіпоталамуса можна пояснити низький зріст, гипогенитализм і уповільнений пубертатний період, ожиріння і гіперфагію, тенденцію до розвитку стабільного цукрового діабету.
Мабуть, поразка гіпоталамуса не є ізольованим, має бути існують великі церебральні ураження, якими може бути пояснено і відставання в психічному розвитку.
Діенцефаліческій синдром виснаження (синдром Русселя)
Вторинне виснаження у грудних і маленьких дітей в результаті пухлини передньої долі гіпоталамуса спостерігав ще в 1932 р Coebel, але як синдром, який об'єднує певні і повторювані симптоми, описав Russet в 1957 р
Етіологія. Хвороба викликана пухлиною, що вражає завжди передню частку гіпоталамуса і зокрема дно III шлуночка. Зазвичай гіпофіз не буває зачеплений, але при більш тривалому перебігу захворювання можуть спостерігатися явища компресії. Характерна клінічна картина обумовлена не морфологією, а локалізацією пухлини (при гістологічному дослідженні спостерігається строката картина).
Клініка. Основним симптомом захворювання є прогресуюче схуднення, що досягає до повної втрати підшкірної жирової тканини з частковим збереженням м'язової маси.
Кахексія починається найбільш часто в другому півріччі життя до того добре розвиваються дітей. Зростання не страждає, а навіть в певні періоди діти ростуть швидше. Як вираз відносного гігантизму і акромегалії у деяких хворих дітей спостерігаються великі кисті і стопи. Приблизно в 75 ° / 0 випадків, не дивлячись на важку кахексию, діти життєві, товариські, у них спостерігається моторна понад активність і навіть ейфорія.
У початкових стадіях захворювання нейрологические симптоми відсутні за винятком двостороннього ністагму у деяких дітей, який може бути патогностічним ознакою. Іноді ністагм з'являється тільки при далеко зайшов процесі захворювання. У більш пізніх стадіях хвороби можна встановити ознаки підвищеного внутрішньочерепного тиску: проминирующие або атрофічсскіе папілом, збільшення окружності черепа, розширення і деформація турецького сідла, пірамідні симптоми, ураження черепно-мозкових нервів, судоми і децеребральную ригідність.
Нейровегетативні розлади при синдромі Русселя непостійні. Спостерігаються коливання теплової регуляції: тенденція до гіпотермії або напади гіпертермії, порушення адаптації до підвищення навколишньої температури.
Для хвороби характерним є відсутність нейроендокринних розладів, як нецукровий діабет, гіпертиреоїдизм, передчасно настає пубертатний період.
Ліподістрофіческая м'язова дистрофія
Ліподістрофіческая м'язова дистрофія (генералізована ліподистрофія, ліпоатрофіческій діабет) являє собою клінічний синдром з характерними ознаками.
Етіологія. У більшій частині випадків спостерігається генетичне захворювання, успадковане за аутосомно-рецесивним типом, або, більш рідко, стан, викликаний придбаними (запальними або родового-травматичними) ураженнями гіпоталамуса. Передбачається, що патогенез захворювання викликаний сверхсекреціей гормону росту, АКТГ, МСГ з передньої долі гіпофіза.
Поразка гіпоталамуса встановлено при пневмоепцефалографіі і гістологічно.
У клініці синдрому певне місце займає генералізована ліподистрофія: у більшості хворих повністю зникає тілесний жир, перш за все, на обличчі, потім - шиї, руках, грудній клітці, в той час як ноги залишаються без змін. Спостерігається генералізована гіпертрофія мускулатури. Зростання в дитячому віці прискорений, кисті і стопи збільшені. Клітор і пеніс збільшені без даних, що вказують на збільшення секреції надниркових андрогенів або гіпофізарних гонадотропінів. Констатовано також збільшення яєчників з фолікулярними кістами в них, гепатомегалія з біохімічними і Гистоморфологические ознаками прогресуючого цирозу, збільшення нирок, флебомегалія, слабо виражений гірсутизм, слабо виражена генералізована пігментація.
Лабораторні дані при цьому синдромі дуже показові: у дітей молодшого віку спостерігається гіпоглікемія, а у більш старших - гіперглікемія. Гіперглікемія може варіювати від змін глюкозотолерантних кривої до важкого цукрового діабету, резистентного до інсуліну, без схильності до кетозу. Інсулінова активність в сироватці крові підвищена.
Лікування основного захворювання безрезультатно.
Церебральний гігантизм є особливою формою макросомін, викликаний також гипоталамическими ураженнями.
Клініка. Хвороба проявляється вже пренатально, і діти народжуються з підвищеними величинами зростання і маси. У більш пізньому зрост. спостерігається прискорення зростання, супроводжуване акромегалоіднимі ознака; особливим видом особи (в зв'язку з лицьового-черепним дісморфізма) і непрогрессирующим церебральним поразкою. Ознаки ендокринної дисфункції відсутні. Дозрівання кісток відповідає більш високому зросту. Зуби виростають раніше певного віку. При пневмоенцефалографіческом дослідженні встановлюють розширення вентрикулярной системи, причому найбільш часто розширення бічних шлуночків і III шлуночка. Лікування не є необхідним.
У 1953 р Silver описав новий синдром, який характеризується вродженою асиметрією тулуба або кінцівок, низьким ростом і коливаннями статевого розвитку, підвищеною секрецією гонадотропінів, передчасним статевим розвитком або передчасної естрогенізаціей слизової піхви. Характерно невідповідність між раннім статевим дозріванням і значним відставанням розвитку скелета.
Синдром Сільвера характеризується і іншими другорядними симптомами: низькою масою тіла при народженні (незважаючи на пологи, що відбуваються в нормальний термін), наявністю коротких і вигнутих мізинців, особливою формою рота вигляді перевернутої букви V, появою плям на шкірі кольору кави з молоком.
Етіологія і патогенез цього синдрому не з'ясовані.
Клінічна педіатрія За редакцією проф. Бр. Братінова