Операції при вродженої атрезії жовчних ходів
Виробляються у віці від 4 до 6 тижнів життя дитини. Хід операції залежить від виду атрезії. Якщо позапечінкові ходи відсутні, то застосовують операцію одномоментного створення обхідних анастомозів між звнутрішньопечінковий жовчними протоками лівої частки печінки і шлунком або правої частки печінки і дванадцятипалої або тонкої кишками. При атрезії дистального відділу загальної жовчної протоки показана холецістодуоденостомія.
Лекція №9. Топографічна анатомія поперекової ділянки та заочеревинного простору. Операції на нирках і сечоводах
Топографічна анатомія поперекової ділянки
1. зверху - нижній край XII ребра;
2. знизу - клубової гребінь;
3. латерально - задня пахвова лінія.
4. медіально - лінія, проведена по остистих відростках хребців.
1. Шкіра товста, малорухлива.
2. Підшкірна клітковина в ніжнелатеральних відділах утворює попереково-сідничний жировий шар.
3. Поверхнева фасція добре виражена і віддає глибокий відросток, що відокремлює підшкірну клітковину від попереково сідничного жирового шару.
4. грудопоперекового фасція утворює футляри для м'язів.
* Перший м'язовий шар поперекової області представлений найширшим м'язом спини і зовнішньої косою м'язом живота. Внизу вільні краї цих м'язів розходяться і утворюють трикутної форми простір - поперековий трикутник (трикутник Пті), підставою якого є клубової гребінь, а дном - внутрішня косий м'яз живота.
* Другий м'язовий шар поперекової області в медіальному відділі утворений м'язом, що випрямляє хребет, яка укладена між глибоким і поверхневим листками грудо-поперекової фасції і в латеральному відділі - внутрішньої косою м'язом живота і нижньої задньої зубчастої м'язом. Обидві м'язи утворюють проміжок, обмежений зверху задньої нижньої зубчастої м'язом, латерально і знизу - внутрішньої косою м'язом живота, медіально - м'язом, що випрямляє хребет, і латерально і зверху - XII ребром. Це простір називається поперековим чотирикутником, або ромбом Лесгафта-Грюнфельда. через який проходить підреберний судинно-нервовий пучок. Дном ромба є апоневроз поперечної м'язи живота.
Поперекові трикутник і чотирикутник є слабкими місцями заднебоковой стінки живота, де можливо виходження поперекових гриж і гнійників з заочеревинного простору.
* Третій м'язовий шар поперекової області в медіальному відділі представлений квадратної м'язом попереку і великий поперекової м'язом, піхви яких утворені внутрішньо черевної фасцією, а в латеральному відділі - поперечної м'язом живота.
5. Внутрибрюшная фасція - відділи набувають назви відповідно м'язам, які покриває фасція.
Топографічна анатомія заочеревинного простору
Заочеревинного простору - знаходиться між парієтальної очеревиною і внутрішньочеревної фасцією, що вистилає зсередини задню стінку живота.
1. вгорі - місце переходу заднього листка парієтальної очеревини на діафрагму,
2. внизу - мис крижів і прикордонна лінія таза.
Шари заочеревинного простору
1. Заочеревинна клетчаточное простір - внизу повідомляється з клітковиною малого таза, в основному з позадіпрямокішечним клетчаточним простором; вгорі - з клітковиною заднього середостіння через щілини між ніжками діафрагми; наперед переходить в подсерозной основу передньо стінки живота. У забрюшинном клетчаточном просторі розташовані аорта з черевним аортальним сплетінням, нижня порожниста вена, поперекові лімфатичні вузли, грудної проток.
2. Започечная фасція - є заднім листком заочеревинної фасції, яка починається від очеревини на місці переходу її з бічної на задню стінку живота. У зовнішнього краю нирки заочеревинна фасція ділиться на задній і передній листки. Започечная фасція відділяє забрюшинное клетчаточное простір від приниркової клітковини, донизу спускається позаду сечоводу і називається замочеточніковой фасцією. Медиально прикріплюється до фасциальнихфутлярів аорти і нижньої порожнистої вени. Жирова капсула нирки (приниркова клітковина) покриває нирку з усіх боків рівномірним шаром, донизу триває в околомочеточніковую клітковину. Над жирової капсулою нирки зверху розташований фасциально-клетчаточного футляр наднирника, ізольований від жирової капсули нирки і освічений розщепленням предпочечной фасції.
3. Нирка - покрита щільною фіброзною капсулою.
4. Жирова капсула нирки.
5. Предпочечная фасція є переднім листком ниркової фасції, вгорі і з боків зливається з започечной фасцією, внизу переходить в предмочеточніковую фасцію, яка стоншується донизу і втрачається в бічному клетчаточном просторі таза. Предпочечная і започечная фасції формують фасциальні сумку для нирки і її жирової капсули, у нижнього кінця нирки ці фасції пов'язані між собою перемичками, що перешкоджають опусканню нирки.
6. Околоободочная клітковина зосереджена позаду висхідній і низхідній ободової кишок. Вгорі досягає кореня брижі поперечної ободової кишки; внизу - рівня сліпої кишки праворуч і кореня брижі сигмоподібної кишки зліва; зовні обмежена прикріпленням ниркової фасції до очеревині; медіально доходить до кореня брижі тонкої кишки; ззаду обмежена предпочечной і предмочеточніковой фасциями; спереду - очеревиною бічних каналів і заободочной фасцією.
7. позадіободочний фасція (фасція Тольдо) - утворюється внутрішньоутробно в результаті зрощення листка первинної брижі ободової кишки з пристінковим листком первинної очеревини при повороті і фіксації ободової кишки. У вигляді тонкої пластинки лежить між околоободочной клітковиною і висхідній або низхідній ободової кишкою, розділяючи ці освіти.
8. Ободова кишка: в правій поперековій області - висхідна ободова кишка, у лівій - спадна.
9. Вісцелярна очеревина.
Нирка має форму бобу, покрита фіброзною, жировій і фасциальной капсулами. Розрізняють верхній і нижній полюс нирки, латеральний (опуклий) і медіальний (увігнутий) краю, передню і задню поверхні. Приблизно на середині увігнутого краю знаходяться ворота нирки.
Голотопія - подреберние області, власне надчревная область.
Скелетотопія - ThXII - LII. Верхній кінець лівої нирки досягає XI ребра, правою - проектується в XI міжребер'ї, т. Е. Ліва нирка розташована вище правої. Поздовжні осі нирок в нормі утворюють кут, відкритий донизу.
Проекції воріт нирок: спереду - на місці перетину краю прямого м'яза живота з реберної дугою; ззаду - на місці перетину зовнішнього краю м'язи, випрямляє хребет з XII ребром.
Синтопия - ззаду нирка прилягає до поперекової частини діафрагми, квадратної м'язі попереку і великий поперекової м'язі, які утворюють нирковий ложе; з боку черевної порожнини - до правої долі печінки, висхідної ободової кишці і низхідній частині дванадцятипалої кишки - права нирка; передня поверхня лівої нирки прикрита шлунком, хвостом підшлункової залози, селезінкової кривизною ободової кишки, петлями тонкого кишечника; до верхніх полюсів обох нирок прилягають наднирники.
У воротах нирок розташовані ниркові ніжки (балія, що переходить в сечовід, ниркові артерія і вена, гілки ниркового нервового сплетення, лімфатичні вузли), оточені клітковиною. Розташування елементів ніжки в воротах нирки: назад - балія і сечовід, вище і вперед - ниркова артерія, нижче і найбільш наперед - ниркова вена.
Фіксуючий апарат нирки становлять м'язове ложе, жирова і фасциальная капсули, внутрішньочеревний тиск і ниркова ніжка. Крім цього нирку в нормальному положенні допомагають фіксувати зв'язки, утворені парієтальної очеревиною при переході з нирок на сусідні органи (печінково-ниркова, дванадцятипалої-ниркова, селезінкової-ниркова).
Кровопостачання здійснюється ниркової артерією. Не доходячи до воріт нирки, ниркова артерія віддає нижню надпочечниковую артерію. У 30% випадків зустрічаються додаткові ниркові артерії до одного або обох полюсів нирки. Поблизу воріт нирки артерія ділиться на передню і задню гілки. Ділячись всередині органу, вони анастомозируют між собою у латерального краю нирки, утворюючи малососудістую зону (Цондека), проекція якої знаходиться на 0,5-1 см ззаду від опуклого краю нирки. На підставі інтраорганних топографії артерій в нирці виділяють 5 сегментів кровопостачання, що треба враховувати при виконанні органозберігаючих операцій.
Венозний відтік здійснюється по нирковим венах в нижню порожнисту вену. У ліву ниркову вену впадають ліві Яічковая (яєчникова) і надниркових залоз вени.
Іннервація нирок здійснюється з ниркового нервового сплетення, обплітають судини ниркової ніжки, розташовуючись кпереди від них.