Аутоімунне захворювання - це патологічний процес, в патогенезі якого важливу роль відіграють аутоантитіла і / або клітинний аутоімунний відповідь.
Ознаки, за якими те чи інше захворювання може бути віднесено до розряду аутоімунний, сформульовані ще Л. Вітебська (1961).
1. Наявність аутоантитіл або цитотоксичних Т-лімфоцитів, спрямованих проти антигену, асоційованого з даним захворюванням.
2. Ідентифікація аутоантигена, проти якого спрямований імунну відповідь.
3. Перенесення аутоімунного процесу за допомогою сироватки, що містить антитіла або цитотоксичні Т-лімфоцити.
4. Можливість створення за допомогою введення аутоантигена експериментальної моделі захворювання з розвитком відповідних морфологічних порушень, характерних для захворювання.
C-реактивний білок - один з білків гострої фази запалення, який міститься в сироватці і зв'язує капсульний полісахарид (C-полісахарид) Streptococcus pneumoniae. У більшості випадків чим вище ШОЕ, тим вище рівень C-реактивного білка. Виняток становлять такі випадки: 1) рівень C-реактивного білка швидко підвищується навіть після невеликого асептичного ушкодження тканин, ШОЕ при цьому залишається нормальною, 2) ШОЕ підвищується, а рівень C-реактивного білка не змінюється при деяких вірусних інфекціях, важкої інтоксикації, деяких формах хронічного артриту. У цих випадках рівень C-реактивного білка - менш інформативний показник, ніж ШОЕ. Іноді рівень C-реактивного білка вимірюють для оцінки активності ревматизму. Оскільки рівень C-реактивного білка протягом доби може різко змінюватися, його слід визначати в динаміці.
Ревматоїдний фактор - це аутоантитіла IgM до Fc-фрагменту IgG. У сироватці ревматоїдний фактор зазвичай присутній у вигляді комплексу з IgG.
2. Методи виявлення. Будь-які частинки, покриті IgG, можуть бути агглютініровалісь ревматоїдним фактором. Спочатку для виявлення ревматоїдного фактора використовувалися покриті антитілами еритроцити барана або людські еритроцити групи 0. У подальшому їх замінили на частинки латексу і бентоніту, що підвищило чутливість методу (див. Рис. 15.1). Останнім часом багато лабораторій застосовують більш точний метод визначення ревматоїдного фактора, заснований на нефелометрії (див. Гл. 20, п. I.Г). При нефелометрічеському визначенні ревматоїдного фактора оцінюється підвищення каламутності сироватки після додавання до неї IgG. Сироватку, призначену для визначення ревматоїдного фактора, зберігають при температурі не вище -20 ° C.
3. Діагностична значимість. В низькому титрі (до 1:80) ревматоїдний фактор виявляється у 5% здорових осіб молодше 60 років і у 30% - старше 80 років. Більш ніж у 75% хворих на ревматоїдний артрит титр ревматоїдного фактора в реакції латекс-аглютинації перевищує 1:80. У високому титрі ревматоїдний фактор виявляється у хворих з важким прогресуючим на ревматоїдний артрит. При цьому зазвичай спостерігаються позасуглобні прояви захворювання, наприклад ревматоїдні вузлики, системний васкуліт, синдром Шегрена. При синдромі Шегрена ревматоїдний фактор визначається в найбільш високому титрі. Ревматоїдний фактор в сироватці зазвичай з'являється через 3-6 міс після початку ревматоїдного артриту. У серопозитивних хворих (хворі, в сироватці яких виявляється ревматоїдний фактор) під час ремісії титр ревматоїдного фактора значно знижується, хоча зазвичай не нормалізується. Ревматоїдний фактор не специфічний для ревматоїдного артриту і виявляється при інших аутоімунних захворюваннях, що супроводжуються ураженням суглобів, інфекційний ендокардит, деяких хронічних захворюваннях печінки і ідіопатичному фіброзуючий альвеоліт (див. Табл. 15.1).
4. Інші аутоантитіла до імуноглобулінів. За допомогою реакції латекс-аглютинації і нефелометрії виявляються переважно IgM до IgG. У деяких хворих ці антитіла є мономерних молекул. Крім них в сироватці хворих на ревматоїдний артрит (особливо супроводжується системним васкулітом) можуть виявлятися також IgG і IgA до IgG. Зустрічаються також антитіла до Fab-фрагмента IgG, проте їх роль в патогенезі захворювання не встановлена. На даний момент дослідження аутоантитіл до IgG, що не відносяться до ревматоїдного фактору, проводять лише в наукових цілях.
5. Роль ревматоїдного фактора в патогенезі ревматоїдного артриту. Присутність імунних комплексів, до складу яких входить ревматоїдний фактор, в синовіальній рідині уражених суглобів дозволяє припустити, що ревматоїдний фактор бере участь у розвитку запалення при ревматоїдному артриті. Однак фактів, що підтверджують це припущення, поки немає. У деяких випадках ревматоїдний фактор визначається тільки в синовіальній рідині, а в сироватці відсутня. Виявлення ревматоїдного фактора в синовіальній рідині уражених суглобів дозволяє підтвердити діагноз серонегативного ревматоїдного артриту.
Г. Антинуклеарні антитіла
а. Визначення. LE-клітини (L upus E rythematosus cells - клітини червоного вовчака) - це нейтрофіли або моноцити, що містять великі гомогенні базофільні включення. Ці включення являють собою фагоцитовані ядра зруйнованих клітин, вкриті антинуклеарних антитіл. LE-клітини виявляються у хворих ВКВ в плевральному, перикардіальному, перитонеальному випоті, синовіальної рідини та спинномозковій рідині. Ці клітини можна отримати in vitro, додавши до сироватці хворого лейкоцити здорової людини і ядра зруйнованих клітин. На визначенні LE-клітин заснований перший лабораторний метод діагностики ВКВ, розроблений в 1948 р
б. Діагностична значимість. Виявлення LE-клітин - трудомісткий і недостатньо чутливий метод лабораторної діагностики ВКВ, тому зараз в більшості лабораторій для діагностики цього та інших аутоімунних захворювань використовуються більш прості, дешеві і відтворювані методи, засновані на визначенні антинуклеарних антитіл.
2. Визначення антинуклеарних антитіл методом імунофлюоресценції
а. Визначення. Антинуклеарних антитіла - це антитіла, які зв'язуються з тими чи іншими структурами клітинного ядра. Найчастіше для визначення антинуклеарних антитіл використовується непряма імунофлюоресценція.
б. Методи виявлення. Як клітинного субстрату використовуються заморожені зрізи, наприклад стравоходу мавпи, печінки щура, або препарати, виготовлені з суспензії клітин з великими ядрами, наприклад з людських клітин лінії HEp-2. Визначення антинуклеарних антитіл проводять наступним чином: 1) клітинний субстрат інкубують з досліджуваної сироваткою; 2) відмивають від незв'язаних сироваткових білків; 3) інкубують в присутності мічених флюоресцеином антитіл до людських імуноглобулінів, після чого знову відмивають; 4) досліджують за допомогою флуоресцентного мікроскопа. Антинуклеарних антитіла, що містяться в досліджуваній сироватці, зв'язуються з клітинним субстратом, а потім - з міченими антитілами проти імуноглобулінів. Якщо сироватка не містить антинуклеарних антитіл, мічені антитіла, додані до клітинного субстрату, при відмиванні видаляються (див. Рис. 15.2). Для визначення титру антинуклеарних антитіл дослідження проводять з серійними розведеннями досліджуваної сироватки. Кожна лабораторія сама встановлює нормальні показники титру антинуклеарних антитіл, оскільки вони залежать від типу клітинного субстрату і способу його фіксації. Найчастіше для виявлення антинуклеарних антитіл використовується культура людських клітин HEp-2 (клітини раку гортані), що містять багато ядерних антигенів: Ro / SS-A, ядерний антиген проліферуючих клітин і антигени центромери. Використання мічених антитіл до різних класів імуноглобулінів показало, що більшість антинуклеарних антитіл відносяться до IgG.
в. Діагностична значимість. Основна мета дослідження антинуклеарних антитіл - виключити ВКВ, оскільки при цьому захворюванні антинуклеарні антитіла з'являються в сироватці 95% хворих протягом 3 міс після початку захворювання. Антинуклеарних антитіла виявляються не тільки при ВКВ, вони можуть виявлятися у літніх, з'являються при застосуванні деяких лікарських засобів, а також при деяких артритах (див. Табл. 15.2). Якщо титр антинуклеарних антитіл підвищений, необхідно визначити, до якого антигену вони спрямовані (див. Табл. 15.3), так як при різних аутоімунних захворюваннях виявляються антинуклеарні антитіла різної специфічності (див. Гл. 15, п. II.Д). Титр антинуклеарних антитіл не дозволяє судити про активність захворювання і ефективності лікування.
1) Тип фарбування (характер розподілу флюоресцентной мітки в клітинах) при різних захворюваннях неоднаковий і визначає напрямок подальшого дослідження антинуклеарних антитіл. Досліджувана сироватка може містити антинуклеарні антитіла різної специфічності, проте тип фарбування визначається тими антитілами, які присутні в найбільшому титрі.
а) Дифузне фарбування (рівномірний розподіл мітки) найменш специфічний і зустрічається найчастіше при ВКВ, лікарському волчаночном синдромі та інших аутоімунних захворюваннях, а також у літніх (див. табл. 15.2). При дифузному фарбуванні клітин реакцію повторюють з великим розведенням досліджуваної сироватки. Якщо тип фарбування залишається колишнім, найбільш ймовірно, що антиген, проти якого спрямовані антинуклеарні антитіла, - дезоксірібонуклеопротеіди.
б) Периферичне фарбування спостерігається, коли в досліджуваній сироватці переважають антитіла до ДНК (див. гл. 15, п. II.Д.1). Цей тип фарбування часто зустрічається при волчаночном нефриті.
в) Плямисте фарбування обумовлено антитілами до екстрагуються ядерних антигенів (див. гл. 15, п. II.Д.2) і зазвичай спостерігається при системній склеродермії, змішаному захворюванні сполучної тканини, синдромі Шегрена, лікарському волчаночном синдромі.
г) Нуклеолярное фарбування (розподіл мітки в районі ядерець) обумовлено антитілами до рибонуклеопротеидов (див. гл. 15, п. II.Д.2). Цей тип фарбування характерний для системної склеродермії, зрідка зустрічається і при інших аутоімунних захворюваннях.
Д. Дослідження специфічності антинуклеарних і інших аутоантитіл
1. Антитіла до ДНК
б. Діагностична значимість. Антитіла до нДНК характерні для червоного вовчака нефриту і інших важких проявів ВКВ. Серійне визначення антитіл до ДНК використовується для оцінки ефективності лікування цього захворювання. Хоча визначення антитіл до ДНК менш чутливо, ніж визначення антинуклеарних антитіл методом імунофлюоресценції, воно має такі переваги: 1) антитіла до нДНК більш специфічні для ВКВ, ніж інші антинуклеарні антитіла; 2) за рівнем цих антитіл можна оцінити ризик і тяжкість вовчакового нефриту (зі збільшенням титру антитіл до ДНК зростають ризик і тяжкість вовчакового нефриту). Необхідно враховувати, що комерційні препарати ДНК містять не тільки дво-, а й одноцепочечниє молекули, а антитіла до одноцепочечной ДНК виявляються при системній склеродермії, ревматоїдному артриті, дерматомиозите, хронічному активному гепатиті, лікарському волчаночном синдромі, викликаному прокаїнамідом. гідралазином. ізоніазидом. триметадион. метилдопою і фенотіазинами. Домішка одноцепочечной ДНК можна видалити за допомогою хроматографії. Якщо виникають сумніви в результатах дослідження, необхідно перевірити чистоту використовуваного препарату ДНК.
в. Роль в патогенезі аутоімунних захворювань. Антитіла до ДНК виявляються в нирках (у вигляді імунних комплексів) і в сироватці хворих ВКВ. Оскільки ці антитіла пов'язують і активують комплемент, вони сприяють руйнуванню клітин і активують нейтрофіли і макрофаги.