Посібник для лікарів та інтернів
ЯРОСЛАВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ
Кафедра акушерства і гінекології
Факультет підвищення кваліфікації та професійної підготовки фахівців охорони здоров'я
А в т о р и:
д.м.н. M.Б.Охапкін, к.м.н. М.В.Хітров, І.Н.Ільяшенко
(Кафедра акушерства і гінекології Ярославської Державної медичної академії - зав. Каф. Проф. М. Б. Охапкін.)
Р е ц е н з е н т:
професор В.Н.Завадскій. завідувач кафедри шкірних та венеричних хвороб ЯГМА.
Методичний посібник затверджено Методичною комісією з післядипломної освіти Ярославської Державної медичної академії.
ІНФЕКЦІЇ, ЩО ПЕРЕДАЮТЬСЯ СТАТЕВИМ ШЛЯХОМ.
За останні 20 років відбулися істотні зміни в епідеміологічній ситуації щодо ІПСШ: інфекцій, збудники яких передаються переважно при статевому контакті (ВООЗ, 1982 г.). Розуміння того, що ми знаходимося в "розпалі" епідемії викликало величезний інтерес до проблеми ІПСШ. Від 5 "класичних" інфекцій: гонорея. сифіліс. канкроід, лимфогранулема venereum, гранульома inguinale, їх число значно зросло і становить понад 20 (Додаток 1). Щорічно в світі реєструється більше 250 млн. Нових випадків ІПСШ: гонореї-25 млн. Хламідійної інфекції-50 млн.
Існує три рівні контролю ІПСШ:
1. Попередження контакту зі збудником - первинна профілактика.
2. Виявлення та лікування безсимптомних інфекцій (попередження поширення) - вторинна профілактика.
3. Правильне лікування явних інфекцій для попередження осложненій- третинна профілактика.
I. стрептокок групи "В".
Стрептококи групи Б (СГБ) до 1964 р не розглядалися як патоген людини. У наступні 30 років СГБ були визнані основними бактеріальними патогенами в перинатальних інфекціях, витіснивши кишкову паличку, як найбільш часто зустрічається мікроорганізм, при бактеріємії або менінгіт е у новонароджених перших 2 місяців життя. В акушерстві з інфікуванням СГБ пов'язують інфекції сечових шляхів, амніоніта, післяпологові ендометрити, бактериемию під час пологів і після них, передчасне відійшли вод і передчасні пологи.
Ризик передачі новонародженому СГБ при інфікуванні матері становить 42-72%, а при відсутності інфікування - тільки 8%. Приблизно 2/3 інфікованих новонароджених від матерів з СГБ будуть безсимптомними носіями інфекції. Незважаючи на високий рівень вертикальної трансмісії, реальна частота клінічної інфекції СГБ у новонароджених перших 7 днів життя складає 1,3 - 3: 1000, народжених живими, після 7 днів життя - 1-1,7: 1000. На кожні 100 інфікованих новонароджених припадає лише один випадок клінічно явною інфекції. Потенційним джерелом інфекції є не тільки мати дитини, близько 16-47% персоналу пологового відділення є носіями СГБ інфекції. Можлива передача інфекції і від новонародженого до новонародженого. Нозокоміальний (лікарняний) ризик інфікування новонароджених СГБ при відсутності інфекції у матері становить 13-43%.
Фактори, що призводять до клінічних форм інфекції (сепсис новонароджених, викликаний СГБ): низька маса тіла, недоношеність (зростання захворюваності в 7-10-15 раз), клінічно явний хориоамнионит, внутрішньоматкова інфекція, підвищення температури тіла у породіллі, безводний проміжок більше 12- 18 годин (критичний період-24 години), анамнез інфекції у новонародженого при попередніх пологах. Інтактні плодові оболонки, розродження кесаревим розтином не виключають інфікування новонароджених.
Близько 2/3 антитіл до МГБ (клас Ig G) надходить до плоду від матері після 30 тижнів вагітності, причому до 34 тижнів цей перехід істотно менше, ніж у більш пізні терміни. Серед новонароджених з сепсис му внаслідок СГБ ранній початок захворювання (перші 7 днів життя) зустрічається в 80,7%, а пізніше-в 19,3%. При обох варіантах сепсис а смертність приблизно однакова: 5,7 - 6%.
Клінічні прояви. Сепсис з раннім початком частіше виникає в перші 48 годин після народження: у 60% - першу добу (до 56% симптоматика проявляється при народженні), в основному у недоношених і маловагих дітей від матерів з факторами ризику. Захворювання характеризується бактеріємією з клінічними проявами сепсис а: менінгіт му (30%) і пневмонією (40%). Можлива блискавична форма захворювання з клінікою септичного шок а, респіраторним дистрес і летальним результатом через кілька годин.
Сепсис з пізнім початком (1 тиждень-12 тижнів) проявляється менінгіт му (85%), в 20-30% випадків йому передують симптоми з боку верхніх дихальних шляхів, можливі місцеві прояви інфекції: отит. синусит. кон'юнктивіт. артрит. ураження шкіри.
СГБ є частою причиною післяпологових інфекційних захворювань у матері: післяпологовий ендометрит. Типовим є різке підвищення температури тіла в перші 12 годин після пологів з тахікардією, ознобом, хворобливістю матки і області параметрия. Можливі прояви інфекції з боку сечовивідних шляхів.
Діагностика. "Золотим" стандартом в діагностиці безсимптомної колонізації СГБ сечостатевих шляхів і шлунково-кишкового тракту вагітних є культуральний метод з використанням селективних середовищ, де антибіотики пригнічують ріст нормальної флори статевих шляхів і грам-негативну кишкову флору.
Більшість інфікованих новонароджених (99%) не мають симптомів захворювання, тому факт колонізації СГБ слід встановлювати культуральним методом. Місця для взяття проб: пупок, горло, зовнішній слуховий прохід, пряма кишка. Можливо визначення грам- позитивних коків в АЖ, аспіраті шлунка і трахеї. Високою точністю діагностики має визначення специфічної ДНК: Ч (чутливість), Сп (специфічність) і Пц (прогностична цінність: позитивна і негативна) по відношенню до культуральному методу складають,
відповідно-71, 90, 61, 94%.
Лікування. При відомому збуднику засобом вибору є пеніцилін. Але, так як лікування частіше проводиться емпірично, при наявності змішаної флори рекомендується застосовувати антибіотики з більш широким спектром дії: ампіцилін, напівсинтетичні пеніциліни (мезло-, піпера-, тикарциллин), цефалоспорини 1-го і 2-го покоління, а також еритроміцин, клиндамицин. Відзначається резистентність СГБ до тетрацикліну і аміноглікозидів, але при одночасному введенні пеніциліну вони підсилюють його дію (синергізм).
Профілактика. Її важливість обумовлена тяжкістю захворювання і його наслідками у новонароджених, а також основною ланкою патогенез а стрептококової інфекції у новонароджених: її вертикальної передачею. Дородовое введення антибіотиків у вагітних неефективно і не повинно застосовуватися, т. К. При статевого життя настає реколонізація, а інфекція, крім того, зберігається в прямій кишці, де кишкова флора, що виробляє бета-лактамази, руйнує пеніцллін. Останні 10 років рекомендується введення антибіотиків під час пологів: ампіцилін 1-2,0 в / в з повторним введенням 1,0 через 4-6 годин.
> Слід зазначити, що місцеве застосування бактерицидних засобів (хлоргексидин у вигляді зрошення піхви через 6 годин) - неефективно. Профілактичне введення антибіотиків новонародженим в перші 90 хвилин життя (бактеріємія, смертність) - неефективно. Користь такого введення відзначена при наявності клініки СГБ інфекції в однієї дитини з двійні, а також при анамнезі стрептококової інфекції новонародженого при попередніх пологах.
Група мікроорганізмів населяє, як правило, слизові дихальних і статевих шляхів. Розрізняють декілька різних за антигенними властивостями видів, що викликають інфекцію у людини: Mycoplasma pneumoniae, що є причиною атипових пневмоній, і генітальні мікоплазми: M. fermentans, M. primatum, M. hominis, недавно описана і яку пов'язують із запальними процесами малого таза M. genitalium, Ureaplasma urealyticum. M. hominis і U. urealyticum, найбільш часто зустрічаються в статевих шляхах мікроорганізми, в останні 20 років розглядалися як передбачувана причина різноманітних захворювань: мимовільні аборти, маловагі діти, мертвонародження, післяпологові інфекції, хорионамнионита, безпліддя. запальні захворювання малого таза. Однак, дані досліджень останніх років свідчать про більш скромною ролі цих всюдисущих організмів в патогенез е захворювань статевих шляхів.
Уреаплазма- мікроаерофільна організм, що перетворює сечовину (субстрат необхідний для росту) у аміак.
Епідеміологія. Новонароджені колонізуються генітальними мікоплазма ми під час народження. Колонізація піхви уреаплазмою відзначається у 1/3 - 1/2 новонароджених дівчаток (24% - носоглотки, 9% - прямої кишки). Колонізація микоплазмой зустрічається не так часто. Клінічних проявів у новонароджених колонізація не викликає. Метод розродження на частоту колонізації не впливає. При безводному проміжку менше 1 години частота колонізації знижується (до 22%). Протягом першого року життя відсоток колонізації прогресивно знижується, і препубертатном періоді зустрічається рідко. Після періоду статевого дозрівання колонізація наростає разом з частотою статевих контактів. У здорових сексуально активних жінок уреаплазма виділяється в 40-95%, а мікоплазма - в 15-72%. У вагітних і невагітних жінок мікоплазми виділяються з однаковою частотою. Ступінь колонізації пов'язана зі статевою активністю (кількість партнерів), віком жінки (зниження після 30 років), рівнем освіти та доходів сім'ї, з сімейним станом.
Діагноз інфекції заснований на виділенні організму з вогнища і демонстрації підвищення титру специфічних антитіл. У чистій культурі мікроорганізм висівається вкрай рідко. Основним середовищем для виявлення організму є м'ясний бульйон (яловиче серце) з додаванням свіжого грибного екстракту, кінської сироватки та антибіотиків, що пригнічують ріст бактерій. Мало хто лабораторії мають можливість культивувати мікоплазми. Але це не має практичного значення, т. К. Клінічні ситуації, що вимагають цього дослідження, вкрай рідкісні.
Серологічні тести для виявлення серологічного відповіді на присутність микоплазм включають: аглютинацію, фіксацію комплементу, непряму гемаглютинацію, тест придушення метаболізму, ELISA. У тесті придушення метаболізму специфічний метаболіт (аргінін для M. hominis або сечовина для уреаплазм) вводиться в середу, що містить фенол червоний, антитіла і мікроорганізми. Антитіла пригнічуючи розмноження мікроорганізмів, перешкоджають зміні кольору індикаторів рН середовища. Метод ELISA встановлює наявність специфічних антитіл класів G, M, A. Якщо тести, засновані на пошуку антитіл до M. hominis вважаються досить надійними, то серологічні тести щодо уреаплазм менш точні. Значний підйом титру антитіл доводить факт недавно колишньої інфекції, але не вказує на її місце.
1. Етіологічна зв'язок мікоплазм з мимовільними абортами не була доведена.
2. Не виявлено зв'язку мікоплазм з хромосомними аномаліями або вродженими каліцтвами плоду.
3. Зв'язок наявності мікоплазм в статевих шляхах з повторними абортами визнана випадковою і непереконливою.
4. При гістологічних ознаках хоріоамніоніта і при інфекції навколоплідних вод роль уреаплазми не доведена: висеваемость з крові і амніотичної рідини не відрізнялася від контролю. Роль M. hominis більш очевидна: при інфекції навколоплідних вод вона рідко висівається з крові (2-5%), дещо частіше з АЖ (до 35% проти 8% контролю), і в 85% відзначається значне зростання титру антитіл. Однак, ізоляція M. hominis з АЖ більш, ніж в 80% випадків поєднується з наявністю там високовірулентних бактерій (можлива причина інфекції АЖ).
5.Генітальние мікоплазми, які інфікують організм плоду під час пологів, не розглядаються, як причина серйозних інфекцій у новонародженого. М. відсутні в крові і спинномозкової рідини при сепсис е новонародженого, в сечі зустрічаються рідко (9-10%). Найчастіше висіваються в дихальних шляхах у глибоко недоношених (менш 1500,
6. Колонізації уреаплазмою піхви вагітних в 23-26 тижнів не пов'язана з низькою масою новонароджених, передчасним вилиттям вод і передчасними пологами. Прийом еритроміцину, препарату вибірково діє на уреаплазму, не впливав на результати вагітності, а частота виділення уреаплазм з статевих шляхів не змінювалася (84% -79%). При передчасних пологах з АЖ уреаплазма виділена в 2,2%, а мікоплазма - в 1,5% (за іншими даними-11% і 7%). Але, якщо з АЖ виділяються тільки мікоплазми, то при порівнянні з жінками із стерильними водами немає відмінностей у відповіді на токоліз і в часі до розродження.
7. Післяпологова інфекція. Генітальні мікоплазми часто висіваються з крові породіль з лихоманкою (12,8%), M. hominis і уреаплазма висіваються з однаковою частотою. Виділення мікоплазм супроводжується підйомом титру специфічних антитіл. У той же час підйом температури невисокий, триває всього 1-2 дня, клінічні прояви мінімальні і безслідно проходять навіть без застосування специфічної антибіотикотерапії. Справжня частота ендометритів, викликаних M. hominis, невідома, а роль мікоплазм у розвитку післяпологової інфекції, особливо в порівнянні з іншими мікроорганізмами, неясна.
8. Запальні захворювання малого таза. Грунтуючись на мікробіологічних та серологічних дослідженнях імовірну роль M. hominis в ВЗМТ можна відзначити в 10-30% випадків. Так як встановлено тісний зв'язок M. hominis і БВ (БВ), то виділення мікоплазм з статевих шляхів жінок з ВЗМТ, можливо, вказує на роль в цьому захворюванні мікроорганізмів, що викликають БВ. Уреаплазма не грає ніякої ролі в етіології ВЗМТ.
9. Безпліддя. У осіб з безпліддя м і без нього уреаплазми виділяються з однаковою частотою. При дослідженні випадків нез'ясовного безпліддя не виявлено зв'язку між наявністю мікоплазм і числом, рухливістю сперматозоїдів (посткоїтальний тест), якістю слизу, частотою наступної вагітності. Безуспішне лікування безплідних пар тетрацикліном підтверджує відсутність помітної ролі мікоплазм у проблемі безпліддя.
Лікування. Активними щодо мікоплазм є препарати, що пригнічують синтез білка. Тетрацикліни однаково ефективні проти як M. hominis, так і уреаплазми. M. hominis чутлива до лінкоміцину, але стійка до еритроміцину. Уреаплазма, навпаки, чутлива до еритроміцину, але стійка до лінкоміцину. Кліндаміцин має високу активність відносно M. hominis, і середню щодо уреаплазми. Деяку активність щодо мікоплазм мають аміноглікозиди. Слід зазначити, що видалити уреаплазму з статевих шляхів дуже важко, тому що кисле середовище піхви інактивує такі антибіотики, як еритроміцин. З огляду на недоведеність причинного ролі мікоплазм в захворюваннях статевих шляхів в акушерстві та гінекології прямі свідчення для лікування, спрямованого проти мікоплазм, виникають вкрай рідко. При повторних аборти, передчасні пологи, безплідді неясного генезу лікування щодо мікоплазм розглядається, як клінічний експеримент. У ситуаціях, де M. hominis, можливо, є причиною захворювання: ендометрити і післяпологова лихоманка. інфекція навколоплідних вод, хороший клінічний ефект зазвичай досягається при використанні антибіотиків, не роблять впливу на мікоплазми.
Chlamydia trachomatis - найпоширеніший з мікроорганізмів, що передаються статевим шляхом. З початку 1980-х значно зросла увага до хламідій, як причини запальних захворювань статевих шляхів, до наслідків цих захворювань для репродуктивної функції і для здоров'я новонародженого (атипові форми ВЗМТ, кон'юнктивіт и новонароджених, пневмонії).
Новини про Інфекції що передаються статевим шляхом
Обговорення Інфекції що передаються статевим шляхом
- Здрастуйте лікарю! У мене знайшли інфекцію мікоплазмоз - УРЕАПЛАЗМОЗ- можу. Здрастуйте лікарю! У мене знайшли інфекцію мікоплазмоз - УРЕАПЛАЗМОЗ- можу ля я заразити свого молодого чоловіка - через оральний секс? ДЯКУЄМО
- Мікоплазмоз і уреаплазмоз під час вагітності Проконсультируйте пожалуйста, дуже переживаю. У мене на 26-му тижні вагітності діагностовано мікоплазмоз і уреаплазмоз. Лікар призначила лікування мені і чоловікові. Але мене дуже хвилює питання: як залежить стан плода від часу ініфіцірованія (а воно могло статися ще до вагітності, слідів
- вагітність і інфекція