глава 52
Стрептококові інфекції і дифтерія
Стрептококи групи A (Str. Pyogenef)
Зазвичай викликають фарингіт, інфекцію шкіри та м'яких тканин, рідше пневмонію і післяпологовий сепсис, постінфекційні ускладнення ревматизму і гострий гломерулонефрит (ГГН). Вони мають багато вірулентних факторів, включаючи антіфагоцітарной М-протеїн і тонку капсулу з гіалуронової кислоти, а також групу позаклітинних токсинів і ферментів, в тому числі пірогенний токсин, стрепто-лізин, стрептокіназа і ДНКази.
Це звичайна інфекція серед дітей старше 3 років, вона дає 20-40% всіх випадків ексудативних фарингітів, передається від людини до людини респіраторним шляхом, але може передаватися і з їжею. Після інкубаційного періоду в 1-4 добу з'являються біль в горлі, лихоманка, озноб, погане самопочуття, іноді нудота, блювота і біль в животі. Симптоми дуже різноманітні, варіюючи від мінімальних до яскраво виражених зі збільшенням мигдалин, гнійний наліт відзначається на мигдалинах і задній стінці глотки, шийні лімфатичні вузли збільшені і болючі. Зазвичай неускладнений стафілококовий фарингіт триває 3-5 днів. Гнійні ускладнення, нечасті через широкого застосування антибіотиків, включають гострий середній отит, синусит, перітонзіллярний або заглотковий абсцес, менінгіт, запалення легенів, бактериемию, ендокардит.
Скарлатина - стрептококова інфекція, клінічно що виявляється фарингіт, характерним висипом і зустрічається у суб'єктів, неімунних до одного з пірогенних екзотоксинів (А, В або С). Висип типова і з'являється протягом 2 днів від початку захворювання горла. Вона спершу захоплює шию, верхню частину грудей і спини, потім поширюється на інші відділи тулуба, не зачіпаючи долоні і підошви. Ця дифузна, бліднуть при натисканні еритема з точковими папулами розміром 1-2 мм надає шкірі вид наждачного паперу, вона найбільш інтенсивна в області шкірних складок (лінії Пастіа). Висип зникає через 6-9 днів, супроводжуючись лущенням на підошвах і долонях. Найбільш небезпечні пізні ^ егноіние ускладнення стрептококового фарингіту. Ревматизм - рідкісне, але серйозне захворювання, що йде за стрептококовим фарингіт. ОГН (див. Гл. 102) може розвинутися після фарингіту або інфекції шкіри.
Діагностика. Одні клінічні критерії ненадійні для діагностики стреп-ккового фарингіту. Золотим стандартом є посів із зіву на культуру.
Набори для швидкого діагностичного дослідження корисні при позитивному результаті, але через низьку чутливості негативний результат слід зіставити з результатом посіву із зіву. Серологічні тести (виявлення АСЛ-О) свідчать про перенесеної інфекції у хворих з підозрою на ревматизм і ОГН, але не приносять користі для діагностики фарингіту.
Лікування в основному спрямоване на профілактику ревматизму і має бути розпочато не пізніше, ніж через 9 діб після початку захворювання (табл. 52-1).
Інфекції шкіри і м'яких тканин. Піодермія (імпетиго). Ця місцева гнійна інфекція шкіри зустрічається в основному у дітей у віці 2-6 років в умовах теплого клімату і частіше вражає обличчя і нижні кінцівки. Папули перетворюються в везикули з навколишнього еритемою і утворенням товстих, схожих на мед корок протягом 4-6 днів. Інфекція частіше розвивається в поганих гігієнічних умовах після дрібних травм. Діагностиці допомагає посів з ураженої зони. Імпетиго не пов'язане з ревматизмом, але часто передує ОГН. Лікування таке ж, як при фарингіті (див. Табл. 52-1).
Целюліт. Ця інфекція шкіри та підшкірної клітковини викликається стрептококами групи А (або 5. aureus). Уражена ділянка гиперемирован, теплий на дотик і хворобливий при пальпації; часто виражені лихоманка, загальні симптоми, а також регіонарна лімфаденопатія. Рожа є варіантом целюліту, що викликається виключно стрептококами групи А з типовою локалізацією інфекції на обличчі або нижніх кінцівках. Біль починається гостро одночасно з виникненням гіперемії (внаслідок залучення лімфатичних судин), яка чітко відмежована від нормальної шкіри. Рожа може протікати на тлі високої лихоманки і бактеріємії (див. Табл. 52-1).
Таблиця 52-1 Лікування інфекцій, викликаних стрептококами групи А
Хірургічна обробка рани + бензилпенициллин 2-4 млн. ОД внутрішньовенно через 4 ч Бензилпенициллин 2-4 млн. ОД внутрішньовенно через 4 ч + дренування плевральної порожнини
Примітка: При алергії до пеніциліну - еритроміцин (10 мг / кг всередину 4 рази на добу до максимальної одноразової дози 250 мг). Альтернативна парентеральная терапія: цефалоспорини 1-го покоління, при відсутності алергічних реакцій негайного типу (анафілаксія або кропив'янка) або інших форм, що становлять загрозу для життя (наприклад, виражена висип або лихоманка), або ванкоміцин. Джерело: Wessels M.R. в РВБХ-13, стр. 619.
Некротизуючий фасциит. Ця швидко прогресуюча, небезпечна для життя інфекція поверхневої або глибокої фасциальной пластинки викликається в 60% випадків стрептококами групи А (інші випадки - абдомінальної або перитоніт-альної локалізації або після хірургічного втручання - викликані кишковою мікрофлорою). Симптоматика гостра і характеризується сильним болем в області запалення, слабкістю, лихоманкою, ознобом і ознаками інтоксикації. У міру розвитку процесу, іноді дуже швидко, стають видні зміни шкіри, з'являється темнувата або крапчатая еритема; можуть відзначатися набряк або оніміння ураженої зони. Необхідно хірургічне втручання як для уточнення діагнозу, так і в якості терапії. У той час як антибактеріальне лікування (див. Табл. 52-1) носить допоміжний характер, хірургічне втручання рятує життя хворого.
Пневмонія і емпієма плеври. Стрептококи групи А іноді викликають пневмонію у здорових до того осіб; це можливо і після вірусної інфекції. У 50% випадків стрептококова пневмонія супроводжується плевральним випотом, який майже завжди інфікований. Лікування включає антибіотики і раннє дренування плевральної порожнини (див. Табл. 52-1).
Бактериемия, родової сепсис і стрептококовий токсичний шокоподібного синдром. Бактериемия може ускладнити місцеву інфекцію, зокрема, целюліт, пневмонію або Некротизуючий фасциит. При відсутності локального вогнища запалення слід думати про ендокардит, абсцес або остеомієліті. Іноді стрептококи групи А викликають ендометрит і бактериемию, що ускладнює пологи. Спалахи інфекції пов'язані з безсимптомним носійство стрептококів групи А персоналом пологового відділення. Токсичний шокоподібного синдром був описаний в зв'язку з інфекцією стрептококами групи А, особливо виявляється некротизуючим фасціітом, целюлітом, міозит і пневмонією. Синдром характеризується лихоманкою, зниженням артеріального тиску, нирковою недостатністю, респіраторним дистрес-синдромом дорослих і супроводжується 30% летальністю. На відміну від стафілококового токсичного шокового синдрому, при стрептококової синдромі відсутня висип, а результати посіву крові негативні.
Лікування вимагає інтенсивних заходів, хірургічної обробки ураженої ділянки тканин і призначення антибіотиків. З експериментів на тваринах відомо, що кліндаміцин (600 мг внутрішньовенно через 6 ч) ефективніший, ніж Р-лактамні антибіотики; відповідні клінічні дані поки не отримані.
Стрептококи групи В (СГВ)
Інфекції новонароджених. Стрептококи цієї групи служать найбільш частою причиною сепсису і менінгіту у новонароджених з частотою 2 випадки але 1000 пологів (Е. сой - друга за частотою причина). Ранній початок інфекції відзначається в межах 7 днів після народження, а іноді ознаки захворювання вже очевидні при народженні. У хворої дитини дуже часто є ознаки респіраторного дис-тресс-синдрому, загальмованості і знижено АТ. Майже у всіх хворих є бактеріємія, у У2 - пневмонія або респіраторний дистрес-синдром і у '/ 3 - менінгіт. При пізньому виникненні захворювання проявляється між 1-м тижнем і 3-м місяцем життя; є симптоматика бактеріємії і менінгіту, іноді з місцевими проявами інфекції; в цьому випадку летальність трохи нижче. У багатьох, хто вижив пацієнтів зберігається неврологічна симптоматика. Дітей з передбачуваним сепсисом новонароджених слід лікувати високими дозами бен-зілпеніцілліна і гентаміцину. Якщо в якості причини інфекції виявлені стрептококи групи В, можна призначити один бензилпенициллин. При антенаталь-ном культуральному дослідженні у 5-40% жінок знаходять стрептококи групи В в піхву і прямій кишці. Необхідна профілактика ампициллином під час пологів при наявності факторів ризику (передчасні пологи, безводний проміжок> 24 год, лихоманка або навколоплідні води з запахом, багатоплідна вагітність або дані в анамнезі про В-стрептококової сепсисі у раніше народженої дитини).
Інфекції у дорослих. Перинатальні інфекції у дорослих найчастіше обумовлені стрептококами групи В. Збудники можуть викликати родовий сепсис або хориоамнионит. При бактеріємії хвороба ускладнюється менінгітом або ендокардитом. Якщо приєднується додаткова інфекція, вона вражає осіб похилого віку або хворих цукор ним діабет, цироз печінки, ВІЛ-инфекци-їй або онкологічними захворюваннями. Інфекції, що викликаються стрептококами групи В, включають інфекції сечових шляхів, діабетичні виразки на шкірі, пневмонію, ендокардит, септичний артрит, внутрішньочеревні абсцеси і остеомієліт. Лікування проводять бензилпенициллином (12 млн. ОД / добу). При менінгіті і ендокардиті призначають ще більші дози - 18-24 млн. ОД / добу. Ванкоміцин (1 г кожні 12 год) може замінити пеніцилін в разі алергії.
Раніше в класифікації розглядалися як стрептококи групи D, але в даний час ентерококи визнані окремим родом. Ентерококові інфекції вражають літніх і інвалідів, особливо при ураженні шкіри і слизових оболонок, а також при суперінфекції у хворих на тлі антибактеріальної терапії. Найчастіше Ентерококові інфекція зачіпає сечові шляхи, особливо у хворих з вадами їх розвитку і у піддавалися інструментальних досліджень. Ентерококи викликають 10-20% випадків бактеріального ендокардиту. Симптоматика зазвичай подострая, але може бути і гострою з пошкодженням клапанів. Ентерококи часто вдається виділити з жовчовивідних шляхів, вони можуть викликати інфекцію, що вимагає оперативного втручання. Крім того, ентерококи часто виявляють в якості компонента мікст інфекції всередині-черевних абсцесів, хірургічних ран і діабетичних виразок стопи. При лікуванні змішаної інфекції не завжди слід проводити антимікробну терапію проти ентерококів. Але, якщо вони домінують або в разі висіву їх з крові, показана етіотропна антибактеріальна терапія. Ампіцилін (2 г внутрішньовенно через 4 ч) ефективний в лікуванні неускладненій інфекції сечових шляхів. Інші варіанти інфекції, викликаної ентерококами, вимагають додавання амінглікозідов, зазвичай гентаміцину (1 мг / кг внутрішньовенно через 8 ч при нормальній діяльності нирок) для отримання синергічного ефекту. Ванкоміцин (1 г через 12 год) може замінити пеніцилін при алергії. Через збільшення стійкості ентерококів (особливо Enterococcusfaeciurri) до високих доз амінглікозідов у всіх випадках серйозних інфекцій необхідно проводити пробу на чутливість до антибіотиків. Штами з високою стійкістю до гентаміцину можуть бути чутливі до інших амінглікозідам або реагують на один ампіцилін.
Стрептококи групи D
5. bovis - головний збудник в даній групі. Ендокардит, викликаний 5. bovis, пов'язаний з новоутвореннями та іншими ураженнями травного тракту. На відміну від ентерококів S. bovis високочутливий до пеніциліну, що є в даному випадку препаратом вибору.
Стрептококи груп С і G
Викликають ті ж інфекції, що і стрептококи групи А: фарингіт, бактеріємія, пневмонія, целюліт, інфекція м'яких тканин, септичний артрит і ендокардит. Бактериемия, викликана даними збудниками, відзначається у літніх хворих, нездатних доглядати за собою, або у хворих-хроніків. Лікування: великі дози бензилпеніциліну (18 млн. ОД / добу) і аспірація або біопсія ділянки інфікованої тканини суглоба; при ендокардиті або септичному артриті показаний гентаміцин (1 мг / кг через 8 ч).
Стрептококи групи viridans
Група включає множинні різновиди а-гемолітичного стрептокока. Вони являють собою частину нормальної мікрофлори порожнини рота і служать найбільш частою причиною бактеріального ендокардиту. Ендокардит, викликаний S. viridans, вимагає лікування бензилпенициллином (12 млн. ОД / добу). Так звані «харчові» види 5. viridans для зростання вимагають присутності вітаміну В6. Проти них активний гентаміцин (1 мг / кг через 8ч). Такий збудник, як 5. milleri (званий також 5. intermedius або S. anginosus) зазвичай розглядається як різновид 5. viridans, але може бути (3-гемолітичним варіантом і часто викликає гнійну інфекцію - абсцеси в черевній порожнині або мозку. Даний збудник чутливий до пеніциліну.