Інфекційний мононуклеоз є гострим інфекційним захворюванням, що характеризується гарячковим підвищенням температури, значним збільшенням лімфатичних вузлів, часто наявністю ангіни і появою в крові великої кількості своєрідних одноядерних клітин.
Історія вивчення. Вперше подібне захворювання описано в 1885 р чудовим російським клініцистом - педіатром Н. Ф. Філатовим. Він говорив про "идиопатическом запаленні залоз, що лежать позаду грудино-ключично-соскового м'яза, т. Е. Під вухом та соскоподібного відростка і за кутом нижньої щелепи".
У 1889 р незалежно від Н. Ф. Філатова цю болючу форму описав Пфейффер під назвою залозиста лихоманка. У більш важко протікають випадках Пфейффер спостерігав збільшення печінки і селезінки і множинне збільшення лімфатичних вузлів.
У 1907 р Тюрк спостерігав хворого, який страждав ангіною і збільшенням лімфатичних вузлів зі своєрідними гематологічними даними: лейкоцитозом (16 800 в 1 мм 3) і мононуклеоз (84% одноядерних клітин).
Спрент і Ивенс в 1920 р дали гарне клінічний опис цього захворювання, гематологическую характеристику його і запропонували назву: інфекційний мононуклеоз.
Тайд і Морлей зіставили клініку залозистої лихоманки з клінікою інфекційного мононуклеозу і встановили, що мова йде про одне й те ж захворюванні.
У 1932 р Пауль і Буннеля знайшли, що сироватка крові хворих на інфекційний мононуклеоз має властивість склеювати еритроцити барана (реакція Пауль-Буннеля, Пауль-Буннеля-Давідсона).
Етіологія. Етіологія інфекційного мононуклеозу остаточно не з'ясована. Тривалий час збудником захворювання вважали Listeria monocytogenes hominis, але зараз ця точка зору майже залишена. Ймовірно, збудником є спеціальний фільтр вірус (вірус Епштейна-Барр).
Інфекційний мононуклеоз вдалося заразити макак, вводячи їм в кров кашку з лімфатичних вузлів людей, хворих на цю недугу. Візінга проводив пасаж вірусу від мавпи до мавпи. Один з його асистентів випадково поранив себе ножем, забрудненим кашкою лімфатичного вузла зараженої мавпи. Через 7 днів цей асистент захворів: з'явилася аденопатия, мононуклеоз, позитивна реакція Пауль-Буннеля.
Позитивна реакція Пауль-Буннеля спостерігається і у заражених мавп.
Переважне ураження шийних лімфатичних вузлів, часті ангіни дають підставу вважати, що вхідними воротами інфекції зазвичай є порожнина рота і горла.
Епідеміологія. Найчастіше, мабуть, зустрічаються окремі спорадичні випадки. Н. Ф. Філатов тільки єдиний раз спостерігав це захворювання одночасно у двох сестер. Описуються випадки невеликих ендемій і епідемій. Цікаво, що під час другої світової війни в армії і в тилу спостерігалися тільки спорадичні випадки інфекційного мононуклеозу.
За наявними даними, це захворювання частіше зустрічається у весняні місяці. Мабуть, жоден вік не гарантований від зараження. Створюється враження, що частіше хворіють підлітки та діти. Після 40 років інфекційний мононуклеоз зустрічається рідко.
Інфекційний мононуклеоз передається, за всіма даними, від людини до людини через рот при безпосередньому контакті.
Симптоми. Досить важко при цьому захворюванні говорити про тривалість інкубації. Як сказано вище, лікар, який заразився шляхом уколу забрудненим ножем, захворів на 7-й день. Вважається, що інкубаційний період коливається від 5 до 12 днів, хоча Річард Хогланд вважає його рівним 33-45 дням. Захворюванню іноді передує протягом декількох днів нездужання, часто супроводжується головним болем.
Температура підвищується або поступово, або, рідше, відразу досягаючи 39-40 °. Часто вона хвилеподібна з двома-трьома хвилями, відокремленими декількома днями субфебрильної температури. Тривалість лихоманки частіше 2-3 тижні. У випадках, описаних Н. Ф. Філатовим, тривалість її дорівнювала 5-7-10 днях. Вона може затягнутися і на 4 тижні. Є підстави вважати, що можуть спостерігатися випадки легкої інфекції з незначною гарячкової реакцією або навіть без неї.
Одним з основних симптомів інфекційного мононуклеозу є збільшення лімфатичних вузлів. Це найчастіше вузли, що знаходяться під кутом нижньої щелепи, шийні, потиличні.
Зазвичай вони вражені з обох сторін. Н. Ф. Філатов бачив їх з одного боку шиї. З одного боку (частіше з лівої) збільшення виражено різкіше. Вузли болючі, не спаяні між собою і зі шкірою, що не нагноюються. Величина їх досягає величини волоського горіха, голубиного яйця.
Можуть збільшуватися лімфатичні вузли та інших областей. Це збільшення може бути і загальним, генералізованим.
Спостерігаються іноді болю в животі, можливо, пов'язані з ураженням брижових вузлів. Описані випадки, коли захворювання почалося з пахового лімфаденіту.
Більше ніж у половині випадків збільшується і пальпується селезінка. Іноді вона виходить з-під краю ребер на 2-3 поперечних пальця. Перкуторно її розміри сягають 18x12 см (довжині і діаметр). Порівняно часто збільшена і печінку. Іноді відзначається жовтушність покривів.
Звичайна ангіна. Найчастіше вона є одним з початкових симптомів захворювання, в інших випадках вона приєднується до шийного лімфаденіту. Виразність змін в зіві буває різною - від гіперемії до освіти плівок і виразок. За зовнішнім виглядом ці нальоти часто буває важко відрізнити від дифтерійних. Знімаються вони легко. При мікроскопічному їх дослідженні іноді знаходять веретеноподібні палички і спірохети. З рота іноді буває гнильний запах (рідко).
При дослідженні мазків із зіву досить часто знаходять (до 20% досліджених випадків) гемолітичний стрептокок. Наявність його може зумовити ускладнення (тонзиліт).
На шкірі іноді спостерігаються висипу, що нагадують висип при кору, краснухи. Описується розеолезная висип, необільная, зникаюча при тиску, що не отличимая від тифозною розеоли.
Типові моноцити нормальної крові при інфекційному мононуклеозі зникають або майже зникають. На висоті хвороби, приблизно до 10-12-го дня, в мазках крові у великому відсотку (до 60) зустрічаються великі клітини завбільшки з моноцит, з овальним, іноді бобовидним або лапчастого ядром. Протоплазма їх слабо базофильна, в ній часто спостерігаються вакуолі. Навколо ядра звичайна світла перинуклеарной зона. Ці клітини відносяться до клітин ретикуло-ендотеліальної системи (великі і середні гістіоцити). Поруч знаходять подібні клітини з різко базофільною протоплазми.
Як зазначено вище, в перші дні захворювання переважають великі і середні гістіоцити, до кінця процесу кількість їх швидко падає, замість них знаходять малі гістіоцити і, нарешті, типові лімфоцити. У період одужання, як і при інших інфекціях, збільшується число типових моноцитів.
Кількість еритроцитів, гемоглобіну зазвичай істотно не змінено. Також немає виразних змін з боку кількості і морфології кров'яних пластинок. Спостерігається тільки деякий анізотромбоцітоз з появою великих платівок. Пластинки добре склеюються в купки.
Слід, однак, відзначити, що є окремі спостереження останнього часу із зазначенням на падіння числа пластинок до 100 000-90 000 в 1 мм 3 і зниження числа еритроцитів до 3,6-2 млн. Такі спостереження поки одиничні.
Біопсія, а також пункція лімфатичних вузлів при інфекційному мононуклеозі показують значну гіперплазію як ретикулярних клітин, так і лімфоцитів.
У виражених випадках зникає типову будову фолікулів з центром розмноження.
Картина вузла нагадує будову лімфатичного вузла при лімфатичної лейкемії, але при мононуклеозі в повному обсязі зазвичай зникає структура вузла і немає проростання клітинами капсули. Серед клітин спостерігається базофилия різного ступеня.
При пункції селезінки знаходили збільшення (мазок з пунктата) процентного вмісту мононуклеарів до 43% (замість 10% норми) і "молодих лімфоцитів" до 19% (замість 2-4%).
За даними М. Г. Абрамова, в пунктатах лімфатичних вузлів і селезінки при цьому захворюванні виявляється велика кількість великих ретикуло-ендотеліальних клітин, не властивих клітинним складом пунктатов нормальної селезінки і лімфатичних вузлів.
Наявність подібних клітин досягає найвищого ступеня під час першого тижня, а іноді і протягом другого тижня захворювання, і випереджає появу їх в значній кількості в крові.
В пунктаті багато клітин в стані мітозу.
При пункції кісткового мозку Вейль знаходив збільшення числа одноядерних клітин (до 18%) і виразну плазмоцитарна реакцію.
Цікаві Мієлограма при інфекційному мононуклеозі, які наводить Норденсен. Він знаходив при цьому захворюванні в пунктаті кісткового мозку в середньому 28% ретикуло-ендотеліальних елементів, при 7% їх в кістковому мозку здорової людини. Серед них великих гістіоцитів 12%, малих 58%, плазматичних клітин 26%, фагоцитирующих 4%. Отже, при мононуклеозі є чітка гістіоцитарна і плазмоклеточная реакція.
Дуже цікаво, що, за даними Норденсена, картина крові і пунктату кісткового мозку при краснусі надзвичайно схожа на склад крові і кісткового мозку при інфекційному мононуклеозі. Це, можливо, вказує на спорідненість вірусів, що викликають ці захворювання.
Банг і Уоншер в 4 випадках інфекційного мононуклеозу, ускладненого жовтяницею, пунктіровать печінку і аспірованої її тканину. Їм вдавалося знайти явища паренхиматозного і інтерстиціального запалення з проліферацією в синусоїда лімфоїдних клітин ретикуло-ендотеліального походження.
Є спроби виділити окремі форми інфекційного мононуклеозу за переважним клінічними ознаками. Так, можна говорити про форму з переважанням збільшення лімфатичних вузлів (залозиста форма Філатова-Пфейффера), про ангинозной формі ( "моноцитарна ангіна") з переважанням поразок в зіві, про гарячково-тифозною формі.
Перебіг і прогноз. До клінічного одужання проходить 3-4 тижні або трохи більше. Передбачення сприятливе: інфекційний мононуклеоз - захворювання, що закінчується повним одужанням. Повністю до норми приходить і склад крові.
Слід вказати на надзвичайно рідкісне, але дуже серйозне ускладнення в перебігу інфекційного мононуклеозу - розрив селезінки. Спостерігали його на 4-й, 29-й і 34-й день хвороби. При своєчасній діагностиці та своєчасної операції (спленектомія) настало одужання.
Діагноз. У виражених випадках розпізнавання інфекційного мононуклеозу труднощі не представляє. Характерна картина гострого гарячкового захворювання, збільшення лімфатичних вузлів на шиї, чутливих при тиску на них, не спаяних між собою, не нагноюються, наявність ангіни з легко знімаються плівками. Діагноз підтверджує дослідження крові: невеликий лейкоцитоз з різко вираженим мононуклеоз при відсутності змін (кількісних і якісних) з боку еритроцитів і пластинок. Важливим підтвердженням є наявність позитивної реакції Пауль-Буннеля.
Сироватка крові хворих на інфекційний мононуклеоз має властивість склеювати еритроцити барана при порівняно високому титрі розведення сироватки (реакція Пауль-Буннеля). Цей титр коливається від 1. 56 (1. 112) до 1. 7168. Реакція стає позитивною на початку хвороби. До 12-114-го дня після одужання вона дає цифри розведення до 1. 112 (в середньому до 56-го дня останні цифри високого титру). До 50 296-го дня після одужання (в середньому до 119-го дня) титр аглютинації спускається до 1. 56 і нижче, т. Е. Приходить до норми.
Титр реакції 1. 224 у людини, яка не отримувала ін'єкції кінської (імунної) сироватки в недалекому минулому, у якого є клінічні та гематологічні ознаки інфекційного мононуклеозу, дозволяє з достатньою ймовірністю ставити діагноз цієї хвороби. Реакція при цьому титрі вважається позитивною, якщо хворий під час дослідження не страждає сироваткової хворобою або не витримав тільки що таку.
У випадках з переважанням загальних явищ (висока температура, порівняно важкий загальний стан) може виникнути питання про наявність черевного тифу, септичного захворювання, гострого лейкозу. Найбільш часто доводиться диференціювати з лейкозом, особливо тому, що малодосвідченого лабораторного працівника може збентежити своєрідна картина крові.
Проти діагнозу гострого лейкозу говорить характер зазвичай наявною ангіни (гіперемія, відсутність некротичних явищ в зіві і на яснах), а також характерна локалізація уражених лімфатичних вузлів і наявність їх хворобливості, чого не буває при лейкозі. Вирішує діагноз уважне вивчення гематологічних даних і результат реакції Пауль-Буннеля.
Дослідження крові та кісткового мозку показує переважання там описаних вище своєрідних клітин. Типових для гострого лейкозу мієлобластів і гемоцітобластов в крові виявити не вдається. При інфекційному мононуклеозі не спостерігається розвиток анемій і геморагічні явища. Нарешті, стан хворих при гострому лейкозі зазвичай важкий, в той час як при інфекційному мононуклеозі воно страждає незрівнянно менше. Треба мати на увазі, що хворобливість лімфатичних вузлів при даному захворюванні може зберігатися протягом досить тривалого часу (іноді протягом декількох місяців).
У випадках з переважанням явищ з боку зіву - ангіна з наявністю плівок - виникає питання про наявність дифтерії. Нерідко з цим діагнозом хворого направляють до лікарні. Необхідно дослідження мазків із зіву на дифтерійну паличку.
У випадках з переважанням збільшення лімфатичних вузлів на шиї виникає питання про епідемічний паротит (свинку), про туберкульозному лімфаденіті. При необхідності може вирішити питання вивчення пунктату лімфатичного вузла.
Важкі для діагностики випадки з наявністю різких болів в животі (збільшення брижових лімфатичних вузлів). У цих випадках виникає питання про апендицит. про туберкульоз мезентеріальних залоз.
Необхідно ретельне дослідження крові.
Лікування. Лікування чисто симптоматичне. В зазвичай поточних випадках найкраще утриматися від якої б то не було терапії (крім лужних полоскань або полоскання горла розчином граміцидину 1. 50). При ускладненнях, обумовлених приєднанням стрептококової інфекції, обов'язково показано застосування пеніциліну. Застосовується він при флегмонозном тонзиліті, при отитах, наступних за ангіною, що супроводжує інфекційний мононуклеоз.
На перебіг інфекційного мононуклеозу, як і інших захворювань вірусної природи, застосування пеніциліну лікувального ефекту не надає, однак з профілактичною метою (щоб запобігти вторинну інфекцію) зазвичай вводять по 600 000 ОД пеніциліну на добу. Вводити його можна по 100 000 ОД через 4 години або 2 рази на добу по 200 000- 300 000 ОД разом з екмолін.
Протипоказані ін'єкції будь-яких сироваток.
Що стосується застосування адренокортикотропного гормону, то, незважаючи на наявні вказівки про сприятливий ефект (30 ОД 2 рази на добу), ми в спостерігалися нами 9 випадках не могли підтвердити обривається дії цього гормону на перебіг захворювання.
Жіночий журнал www.BlackPantera.ru: М. Тушинський