1. Родовий сертифікат заповнюється <*> державними і муніципальними установами (відділеннями) охорони здоров'я, що надають медичну допомогу жінкам в період вагітності і пологів, що мають ліцензію на медичну діяльність в частині здійснення робіт і послуг за фахом "акушерство і гінекологія", а також здійснюють диспансерне спостереження дитини протягом першого року життя, мають ліцензію на медичну діяльність в частині здійснення робіт і послуг за фахом "педіатрія" (далі - заклади охорони здоров'я).
<*> Родовий сертифікат заповнюється і видається жінці при терміні вагітності понад 30 тижнів.
2. Родовий сертифікат складається з шести частин:
перша частина - корінець родового сертифікату, призначений для підтвердження видачі родового сертифікату;
друга частина - талон N 1 родового сертифікату, призначений для оплати установам охорони здоров'я медичної допомоги, що надається жінкам у період вагітності на амбулаторно-поліклінічному етапі (далі - жіноча консультація);
третя частина - талон N 2 родового сертифікату, призначений для оплати установам охорони здоров'я медичної допомоги, що надається жінкам під час пологів в пологових будинках (відділеннях), перинатальних центрах (далі - пологовий будинок);
четверта частина - родовий сертифікат, службовець підтвердженням надання медичної допомоги жінкам у період вагітності і пологів установами охорони здоров'я;
п'ята частина - талон N 3-2 родового сертифікату, призначений для оплати установам охорони здоров'я послуг за другі шість місяців диспансерного спостереження дитини;
шоста частина - талон N 3-1 родового сертифікату, призначений для оплати установам охорони здоров'я послуг за перші шість місяців диспансерного спостереження дитини.
3. Родовий сертифікат, корінець родового сертифікату, талон N 1 родового сертифікату та пункти 1 - 8 талона N 2 родового сертифікату одночасно заповнюються медичним працівником жіночої консультації при пред'явленні жінкою паспорта або іншого документа, що посвідчує особу, страхового поліса обов'язкового медичного страхування і страхового свідоцтва державного пенсійного страхування <*>.
<*> Для працюючих жінок.
4. Записи в родовому сертифікаті виконуються розбірливо російською мовою ручкою синього або фіолетового кольору.
5. При заповненні корінця родового сертифікату:
в рядку "П.І.Б." вказується повністю, без скорочень прізвище, ім'я, по батькові вагітної жінки відповідно до документа, що посвідчує її особу;
в рядку "СНІЛС" вказується номер страхового свідоцтва державного пенсійного страхування;
в рядку "Номер поліса ОМС" вказується номер страхового поліса обов'язкового медичного страхування;
рядок "Дата видачі" включає число, місяць, рік видачі родового сертифікату;
рядок "Розписка одержувача" повинна містити підпис вагітної жінки, яка отримала родовий сертифікат.
6. При заповненні талона N 1 родового сертифікату:
в п. 2 "Дата видачі" вказується число, місяць, рік видачі родового сертифікату;
в п. 3 "Термін вагітності" вказується повне число тижнів вагітності на момент видачі жінці родового сертифікату;
в п. 4 "Дата постановки на облік" вказується число, місяць, рік, коли жінка вперше звернулася в жіночу консультацію в зв'язку з даною вагітністю;
в п. 5 "СНІЛС" вказується номер страхового свідоцтва державного пенсійного страхування;
в п. 6 "Номер поліса ОМС" вказується номер страхового поліса обов'язкового медичного страхування;
в п. 7 "П.І.Б." вказується повністю, без скорочень прізвище, ім'я, по батькові вагітної жінки відповідно до документа, що посвідчує її особу;
в п. 8 "Дата народження жінки" вказується число, місяць, рік народження вагітної жінки відповідно до запису в документі, що посвідчує особу;
в п. 9 "Документ, що засвідчує особу" вказується конкретна назва документа, що посвідчує особу, а також його реквізити;
Талон N 1 родового сертифікату засвідчується підписом керівника та печаткою жіночої консультації <*>, проставляється в правому нижньому кутку талона N 1 родового сертифікату.
<*> Тут і далі - за відсутності у жіночій консультації (пологового будинку) друку талон родового сертифікату засвідчується печаткою відповідного закладу охорони здоров'я, до складу якого входить жіноча консультація (пологовий будинок).
7. При заповненні талона N 2 родового сертифікату:
в п. 2 "Дата видачі" вказується число, місяць, рік видачі родового сертифікату;
в п. 3 "СНІЛС" вказується номер страхового свідоцтва державного пенсійного страхування;
в п. 4 "Номер поліса ОМС" вказується номер страхового поліса обов'язкового медичного страхування;
в п. 5 "П.І.Б." вказується повністю, без скорочень прізвище, ім'я, по батькові вагітної жінки відповідно до документа, що посвідчує її особу;
в п. 6 "Дата народження жінки" вказується число, місяць, рік народження вагітної жінки відповідно до запису в документі, що засвідчує її особу;
в п. 7 "Документ, що засвідчує особу" вказується конкретна назва документа, що посвідчує особу, а також його реквізити;
Заповнені пункти 1 - 8 талона N 2 родового сертифікату завіряються підписом керівника і печаткою жіночої консультації, що проставляється в правому середньому кутку талона N 2 родового сертифікату.
8. Пункти 9 - 11 талона N 2 родового сертифікату заповнюються медичним працівником пологового будинку:
в п. 10 "Дата пологів" вказується число, місяць, рік, коли були прийняті пологи;
в п. 11 "Вихід пологів" вказується код за МКХ-10 в разі смерті матері або дитини.
Заповнені пункти 9 - 11 талона N 2 родового сертифікату завіряються підписом керівника і печаткою пологового будинку, що проставляється в правому нижньому кутку бланка родового сертифікату.
9. Заповнення Родового сертифіката здійснюється в наступному порядку:
9.1. Пункти 1 - 5 заповнюються медичним працівником закладу охорони здоров'я, який видав родовий сертифікат:
в п. 1 "П.І.Б." вказується повністю, без скорочень прізвище, ім'я, по батькові жінки відповідно до документа, що посвідчує її особу;
в п. 2 "СНІЛС" вказується номер страхового свідоцтва державного пенсійного страхування;
в п. 3 "Номер поліса ОМС" вказується номер страхового поліса обов'язкового медичного страхування;
в п. 5 "Дата видачі" вказується число, місяць, рік видачі родового сертифікату.
9.2. Пункти 6 - 10 родового сертифікату заповнюються медичним працівником пологового будинку:
в п. 7 "Дата пологів" вказується число, місяць і рік пологів;
в п. 8 "Час пологів" вказуються години і хвилини пологів;
в п. 9 "Відомості про дитину" вказується стать народженої дитини, його зріст і вагу;
в п. 10 "Число дітей у жінки, включаючи народжених раніше" вказується загальна кількість дітей, наявних у жінки, включаючи народжених нею раніше.
Родовий сертифікат завіряється підписом керівника пологового будинку і печаткою пологового будинку, що проставляється в правому нижньому кутку родового сертифікату.
10. При заповненні талона N 3-2 родового сертифікату:
10.1. лицьового боку:
в п. 2 "Дата видачі" вказується число, місяць, рік видачі родового сертифікату;
в п. 3 "П.І.Б. матері" указується повністю, без скорочень прізвище, ім'я, по батькові жінки відповідно до документа, що посвідчує її особу;
в п. 4 "СНІЛС матері" указується номер страхового свідоцтва державного пенсійного страхування жінки;
в п. 5 "Номер поліса ОМС матері" указується номер страхового поліса обов'язкового медичного страхування жінки;
в п. 7 "Дата народження дитини (дата пологів)" вказується число, місяць, рік народження дитини;
в п. 8 "П.І.Б. дитини" вказується повністю, без скорочень прізвище, ім'я, по батькові дитини;
в п. 9 "Номер поліса ОМС дитини" вказується номер страхового поліса обов'язкового медичного страхування дитини;
в п. 11 "Період диспансерного спостереження дитини" вказуються дати (число, місяць і рік) початку і закінчення диспансерного спостереження дитини протягом другої шести місяців його життя.
Талон N 3-2 родового сертифікату з лицьового боку завіряється підписом керівника і печаткою закладу охорони здоров'я, що здійснює диспансерний нагляд дитини, що проставляється в правому нижньому кутку;
10.2. зворотного боку. заповнюється тільки в разі народження жінкою двійні та більше дітей і включає відомості про другий і наступних дітей:
в пунктах 8.1. 8.2. 8.3 "П.І.Б. дитини" вказується повністю, без скорочень прізвище, ім'я, по батькові другого і наступних дітей;
в пунктах 9.1. 9.2. 9.3 "Номер поліса ОМС дитини" вказується номер страхового поліса обов'язкового медичного страхування другого і наступних дітей;
в пунктах 11.1. 11.2. 11.3 "Період диспансерного спостереження дитини" вказуються дати (число, місяць і рік) початку і закінчення диспансерного спостереження дитини протягом другої шести місяців його життя.
Талон N 3-2 родового сертифікату зі зворотного боку в разі її заповнення завіряється підписом керівника і печаткою закладу охорони здоров'я, що здійснює диспансерний нагляд дітей, що проставляється в правому нижньому кутку.
У разі, якщо зворотний бік не підлягає заповненню, то вона погашається в такий спосіб: "Z".
11. При заповненні талона N 3-1 родового сертифікату:
11.1. лицьового боку:
в п. 2 "Дата видачі" вказується число, місяць, рік видачі родового сертифікату;
в п. 3 "П.І.Б. матері" указується повністю, без скорочень прізвище, ім'я, по батькові жінки;
в п. 4 "СНІЛС матері" указується номер страхового свідоцтва державного пенсійного страхування жінки;
в п. 5 "Номер поліса ОМС матері" указується номер страхового поліса обов'язкового медичного страхування жінки;
в п. 7 "Дата народження дитини (дата пологів)" вказується число, місяць, рік народження дитини;
в п. 8 "П.І.Б. дитини" вказується повністю, без скорочень прізвище, ім'я, по батькові дитини;
в п. 9 "Номер поліса ОМС дитини" вказується номер страхового поліса обов'язкового медичного страхування дитини;
в п. 11 "Період диспансерного спостереження дитини" вказуються дати (число, місяць і рік) початку і закінчення диспансерного спостереження дитини протягом перших шести місяців його життя.
Талон N 3-1 родового сертифікату з лицьового боку завіряється підписом керівника і печаткою закладу охорони здоров'я, що здійснює диспансерний нагляд дитини, що проставляється в правому нижньому кутку;
11.2. зворотного боку. заповнюється тільки в разі народження жінкою двійні та більше дітей, і включає відомості про другий і наступних дітей:
в пунктах 8.1. 8.2. 8.3 "П.І.Б. дитини" вказується повністю, без скорочень прізвище, ім'я, по батькові другого і наступних дітей;
в пунктах 9.1. 9.2. 9.3 "Номер поліса ОМС дитини" вказується номер страхового поліса обов'язкового медичного страхування другого і наступних дітей;
в пунктах 11.1. 11.2. 11.3 "Період диспансерного спостереження дитини" вказуються дати (число, місяць і рік) початку і закінчення диспансерного спостереження дитини протягом перших шести місяців його життя.
Талон N 3-1 родового сертифікату зі зворотного боку в разі її заповнення завіряється підписом керівника і печаткою закладу охорони здоров'я, що здійснює диспансерний нагляд дітей, що проставляється в правому нижньому кутку.
У разі якщо зворотний бік не підлягає заповненню, то вона погашається в такий спосіб: "Z".
12. Виправлений або закреслений текст родового сертифікату (не більше двох виправлень в одній частині родового сертифікату) підтверджується записом "виправленому вірити", підписом керівника та печаткою закладу охорони здоров'я. Відбитки печаток і штампів повинні бути чіткими і відповідати назві, записане в статуті установи охорони здоров'я.