Для накладення швів ручним способом поряд з хірургічної голкою і ниткою необхідний иглодержатель і пінцет. Рука хірурга разом з голкотримач, зарядженим голкою, утворює складну динамічну конструкцію для виконання високоточних дій. Пінцет відноситься до допоміжних інструментів для фіксації тканин. Однак тільки взаємодоповнюючі синхронні рухи голкотримач і пінцетом забезпечують якісне накладення хірургічних швів.
Конструктивні особливості голкотримачі
Голкотримач - інструмент, призначений для проведення хірургічної голки через тканини при накладенні швів.
Робочі кінці голкотримача зазвичай короткі, масивні, тупокінцевими. Нарізки на них можуть виконуватися в наступних варіантах:
поздовжні борозни (одна центральна борозна або кілька паралельних поглиблень);
поперечні насічки - дрібні або глибокі;
хрестоподібні насічки (рис. 11).
Рис.11. Варіанти насічок на робочих поверхнях голкотримачі:
1 - поздовжня борозна; 2 поперечні насічки; 3 хрестоподібні насічки.
Правильне положення стандартного голкотримача в руці хірурга повинно бути наступним:
в кільця голкотримача вводять відповідно дистальніфаланги I і IV пальців;
місце поблизу осі перехрещуються рукояток фіксують кінчиком II пальця.
Таким чином, пальці руки утворюють фігуру у вигляді трикутника, що забезпечує стійке положення інструменту в руці (рис. 12).
Мал. 12. Правильне положення голкотримача в руці хірурга.
Не рекомендується протягувати в кільця голкотримача нігтьові фаланги I і II пальців. У цьому випадку через кінці пальців буде проходити вісь обертання, що надає голкотримачі нестійке нестійке становище.
Фіксація рукояток голкотримача в долоні стислими пальцями призводить до того, що доводиться кілька разів міняти позицію руки і інструмента в ході виконання шва. В один з моментів безконтрольне становище голки, фіксованої в голкотримач, може привести до ятрогенних пошкодження її гострим кінцем одного з елементів судинно-нервового пучка.
Конструкція рукояток голкотримача Матьє і Троянова така, що їх фіксація здійснюється стисненням пальців кисті. Замок інструменту впирається в долоню, що служить передумовою до можливого пошкодження хірургічних рукавичок і долоні хірурга.
Зазначені недоліки ускладнюють використання в сучасній хірургії даних голкотримачі.
На практиці найбільш часто застосовуються голкотримачі Гегара з ручками різної довжини. Виконання дій в порожнині малого таза за допомогою так званих «гінекологічних» голкотримачі Гегара значної довжини вимагає спеціальної підготовки. Така необхідність пов'язана з утворенням важеля конструкції і вираженою девіацій браншей інструменту при невеликій амплітуді рухів рукояток. Тривалі спеціальні тренування дозволяють скорегувати цей недолік.
Мікрохірургічних иглодержатель без замка утримують в позиції «писального пера». Це значно підвищує точність проведення голки. Різні види голкотримачі представлені на рис. 13. Рис.13 (продовження). Види голкотримачі:
Мал. 13. Види голкотримачі:
1 -Гегара, 2 -Ольсена-Гегара, 3 - Матьє, 4 - Троянова (Цвайфель), 5 - Крайля, 6 - Кальта.
При виконанні особливо точних рухів мікрохірургічним голкотримач передпліччя хірурга повинні спиратися на підлокітники.
Обов'язковою умовою правильної фіксації голки є її положення поблизу кінчика голкотримача (на кордоні дистальної і середньої третини робочих кінців). Приміщення голки між робочими поверхнями поблизу перехрестя решт голкотримача неминуче призведе до її руйнування через розвиток «рубає» ефекту. Крім того, можливе пошкодження одного з кінців голкотримача, так як сила, що прикладається створеним важелем, може перевищити запас міцності конструкції інструменту. Закріплення голки в інший крайній позиції - безпосередньо в кінчику голкотримача - неминуче супроводжується її нестійким положенням - вислизанню (рис. 14).
Мал. 14. Положення голки в кінчику голкотримача:
1 - правильне - поблизу кінчика голкотримача;
2 - неправильне - поблизу осі з можливою поломкою голкотримача;
3 - неправильне - з можливістю розвитку «рубає» ефекту;
4 - нестійке положення голки в безпосередній близькості до кінчика голкотримача (иглодержатель заряджений для лівої руки.
Із шматка тканин голкою иглодержатель повинен фіксуватися рукою, що здійснює послідовний перехід з пронации в супінацію. При виведенні голки з тканин иглодержатель захоплюють рукою в положенні пронації. Це дозволяє проводити вушко голки через кінцеву частину сформованого нею раневого каналу в точній відповідності з формою вигину голки, мінімально травмуючи тканини (рис. 15 і 16).
Мал. 15. Зміни захоплення рукоятки голкотримача для адаптації рухів кінчика і вушка хірургічної голки до форми ранового каналу: иглодержатель в положенні супінації.
Мал. 16. Зміни захоплення рукоятки голкотримача для адаптації рухів кінчика і вушка хірургічної голки до форми ранового каналу: иглодержатель в положенні пронації.
Інструменти для фіксації тканин
Для фіксації тканин при накладанні швів застосовують пінцети.
Залежно від конструкції робочих кінців розрізняють кілька їх видів:
1. Анатомічні пінцети з гладкими робочими поверхнями або дрібними насічками на їх кінцях. Ці інструменти призначені для фіксації добре кровозабезпечується, легко вразливих тканин (очеревина, стінка судини, кишка, м'яз і т. Д.).
Для зменшення питомої тиску на тканини необхідно по можливості використовувати всю площу робочої поверхні пінцета. Неприпустимо застосовувати щипкові руху, що супроводжуються пошкодженням країв рани, кровотечею і утворенням зон точкового некрозу (рис. 17).
Мал. 17. Використання всієї площі робочої поверхні пінцета.
2. Хірургічні пінцети призначені для надійного утримування тканин. Їх особливість - сходяться зубці на кінцях інструменту. Впровадження цих зубців в товщу тканини дозволяє міцно захоплювати власну фасцію, апоневроз, шкіру. Хірургічні пінцети повинні використовуватися з урахуванням властивостей фіксуються тканин. Неприпустимо застосування цих пінцетів для захоплення стінок порожнистих органів, м'язів, судин, нервів.
3. Зубчасто-лапчастий пінцет Отта знаходить обмежене застосування для зіставлення щільних ділянок шкіри, фасції, апоневрозів,-решт сухожиль.
Анатомічні та хірургічні пінцети утримують пальцями в позиції «писального пера».
Це дозволяє не розвивати тисніть зіставленні браншей пінцета і забезпечує руху в великому обсязі за рахунок свободи лучезапястного, ліктьового і плечового суглобів. Грубою помилкою буде спроба захоплення пінцета всією кистю (в кулаці).
Це неминуче призведе до надмірного питомому тиску на тканини, а також порушить координацію рухів за відносної нерухомістю лучезапястного і частково ліктьового суглобів (рис. 18).
Мал. 18. Втрата точності рухів при захопленні пінцета всією кистю (в кулаці).
Мікрохірургічні ( «очні») пінцети фіксуються тільки в положенні «писального пера» для підвищення точності маніпуляцій.
Г.М. Семенов, В.Л. Петришин, М.В. Ковшова
Методика накладення швів на внутрішні органи. кишковий шов
Кишковий шов - збірне поняття, що припускає ушивання ран і дефектів черевної частини стравоходу, шлунка, тонкої і товстої кишки. Універсальне застосування цього поняття обумовлено спільністю технічних прийомів на основі біологічних законів загоєння ран порожнистих органів шлунково-кишкового тра.
Шовний матеріал: вимоги, види, особливості
На відміну від досить короткочасного впливу на краю рани хірургічних голок шовний матеріал знаходиться в контакті з тканинами тривалий час. Тому високі вимоги висувають не тільки до механічних, але і до біологічних властивостей хірургічних ниток.
Методика зняття швів
Терміни зняття швів варіюють в широких межах в залежності від локалізації та динаміки загоєння рани. Як правило, вузлові шви з лінійних ран видаляють способом «поділу навпіл» на 5-й, 7-й і 9-й дні. При знятті швів з рани складної конфігурації раніше всього їх знімають з вершин клаптів # 40; 5-е добу.