Ішемічна хвороба серця (ІХС) - гостре або хронічне ураження міокарда, обумовлене зменшенням або припиненням доставки кисню до серцевого м'яза, що виникає в результаті патологічних процесів в системі коронарних артерій.
Це ситуація може бути наслідком:
· Атеросклерозу коронарних артерій
· Спазм незмінених (або малоізменённих) коронарних артерій
· Підвищення активності системи згортання крові (або зниження активності протизгортаючої системи)
У патогенезі ішемічної хвороби серця основну роль відіграє порушення балансу між потребою міокарда в кисні і доставкою його до м'яза серця.
Атеросклеротичнеураження вінцевих артерій може бути обмеженим або дифузним. Обтурація їх просвіту призводить до вогнищевої ішемії міокарда, яка може бути оборотною або незворотної (інфаркт міокарда). Найважливішим симптомом ішемії є загрудінні болю, стенокардія.
· Стабільна стенокардія напруги
· Порушення ритму і провідності
Діагноз встановлюється на підставі:
1.Скарги. болю за грудиною давить, який стискає, коле, який опікувався характеру; з іррадіацією в ліву руку, ліве плече, нижню щелепу зліва, зуби, в область шиї зліва, в межлопаточную область, в епігастральній ділянці. У вкрай рідкісних випадках іррадіація в праві відділи; болю пов'язані з фіз. навантаженням або виникають в спокої; знімається нітрогліцерином або ж проходять після припинення впливу провокуючого фактора (холод, ходьба проти вітру, стрес, фіз. навантаження і т.д.); тривають не більше 2-7 хв. або ж до 30 і більше хвилин) .Одишка; кашель; набряки Так само можливі скарги на зниження працездатності, слабкість, сонливість.
3.Інструментальних методів дослідження:
ЕКГ-дозволяє діагностувати захворювання, оцінити його тяжкість, виявити локалізацію і протяжність недостатності кровообігу міокарда та постінфарктного кардіосклерозу. а також виявити порушення ритму і провідності серця. Одним з ранніх ознак хронічної ІХС є зміна форми сегмента ST з чітко видимим крутим переходом його в зубець T. При горизонтальному зміщенні сегмента ST від ізоелектричної лінііі на 1 мм і більше можна впевнено говорити про ІХС. Так само можуть спостерігатися різні зміни зубця T. Важливу інформацію дає електрокардіограма, отримана в спокої і при дозованим фізичним навантаженням на велоергометрі.
Велике значення має кольорове ультразвукове Допплерографічеськоє і ехокардіографічне дослідження. Воно дозволяє визначити зміни скорочувальної здатності міокарда. За характером рухів стінок шлуночків серця можна виявити осередок і поширеність ішемії міокарда по зонам гіпокінезії, акинезії або дискінезії в зоні, снабжаемой звуженої гілкою вінцевої артерії. Уповільнення швидкості руху стінок шлуночка при скороченні міокарда називають гипокинезией, відсутність руху стінки шлуночка - акинезией. При аневризмі серця в момент скорочення неураженого міокарда рубцово-змінений ділянку випинається (дискінезія). Ехокардіографічне дослідження дозволяє визначити систолічний, кінцево-діастолічний і залишковий обсяги лівого шлуночка, фракції викиду, хвилинний обсяг і серцевий індекс і інші показники гемодинаміки. Найбільш точну інформацію про стан коронарного кровообігу дає магнітно-резонасной томографія. Для уточнення ступеня і локалізації звуження вінцевих артерій, стану периферичного і колатеральногокровообігу в серцевому м'язі виробляють коронарографію. Це важливо для визначення локалізації і протяжності звуження перед і під час операції.
Показання до коронарографії наступні:
· Стенокардія напруги вище III ФК за відсутності ефекту від лікарської терапії.
· Стенокардія напруги I-II ФК після ІМ.
· Стенокардія напруги з блокадою ніжок пучка Гіса в поєднанні з ознаками ішемії за даними сцинтиграфії міокарда.
· Тяжкі шлуночкові аритмії.
· Стабільна стенокардія у хворих. яким належить операція на судинах (аорті, стегнових, сонних артеріях).
· Реваскуляризація міокарда (балонная дилатація, аортокоронарне шунтування).
· Уточнення діагнозу за клінічними або професійним (наприклад у льотчиків) міркувань. Коронарографію виконують пацієнта, яким планується операція на серці, старше 40 років, пацієнтам з гіперліпідемією, цукровим діабетом, спадковою схильністю до ІХС.
Так само можливо використовувати радіонуклідні дослідження, які дозволяють уточнити широту осередку ураження міокарда за ступенем накопичення нукліда в міокарді.
Хірургічне лікування показано хворим ІХС в наступних випадках:
· Неможливо виконати ангіопластику вінцевих артерій або у випадках, коли ангіопластика закінчилася невдачею.
· При гострим коронарним синдромом, що не піддається медикаментозної терапії, з ознаками значної ішемії міокарда і порушенням центральної гемодинаміки.
· При стабільній стенокардії хворим ІХС, у яких операція значно покращує якість життя, продовжує виживаність, -стеноз стовбура лівої вінцевої артерії більше 50%, наявність функціонально значущих (більше 70%) стенозів однієї і більше вінцевих aртерій і неможливість виконати АП.
· При наявності функціонально значущих (більше 70%) стенозів однієї і більше вінцевих артерій при операціях на відкритому серці.
Невідкладне показання до реваскуляризації міокарда-нестабільна «передінфарктний ангіна», що не піддається консервативному лікуванню, а так же різко виражений стеноз лівої вінцевої артерії, стеноз проксимального ділянки передньої міжшлуночкової гілки лівої вінцевої артерії, тому що їх закупорка супроводжується обширним інфарктом міокарда. При стабільній стенокардії, піддається медикаментозному лікуванню операцію проводять в плановому порядку. Результат операції-відновлення коронарного кровообігу у 80-90% хворих. Після операції зникають явища стенокардії, різко знижується небезпека виникнення інфаркту міокарда.
Основний спосіб хірургічного лікування атеросклеротичних уражень вічних артерій-аортокоронарне шунтування (bypass байпас) (рис.1). Операція полягає в створенні одного або декількох анастомозів між висхідною аортою і вінцевої артерією і її гілками дистальніше місця стенозу або оклюзії. Як шунта використовують ділянку великої підшкірної вени (v.sаphena magna).
У 1964 р В.І. Колесов вперше зробив анастомоз між внутрішньої грудної і вінцевої артерією нижче її звуження (маммарокоронарного анастомоз, рис.2). В даний час використання внутрішньої грудної артерії для васкуляризації міокарда є обов'язковим.
При відсутності венозних трансплантатів для аортокоронарного шунтування застосовують артеріальні трансплантати з лівої променевої артерії, правої внутрішньої грудної артерії, надчpевной артерії. По ряду показників реваскуляризация із застосуванням артерії перевершує аортокоронарне шунтування із застосуванням сегмента вени. Передумови для успішної реваскуляризації міокарда:
· Стеноз вінцевих артерій (50% і більше) при хорошій прохідності їх периферичних відділів;
· Залишковий діаметр (не менше 1 мм) периферичної ділянки вінцевих артерій
· Збереження скорочувальної здатності міокарда ( «живий» міокард) дистальніше стенозу артерій.
Операцію виконують в умовах штучного кровообігу і мармако-холодової кардіоллегіі. В останні роки все більшого поширення набувають операції на працюючому серці ( «Off-Pump»). При подібних операціях використовують стабілізатори міокарда для забезпечення нерухомого операційного поля. В останні роки з розвитком ендоваскулярної рентгенохірургії для лікування звужень вінцевих судин стали застосовувати їх дилатацію за допомогою спеціальних зондів з балонами, які вводять в просвіт артерії. Наповнюючи балон контрастною речовиною, домагаються розтягування звуженої сегмента просвіту артерії і відновлення її прохідності. Досягнутий при дилатації успіх можна закріпити установкою стента-металевого каркаса, який після роздування балона не дає вінцевої артерії знову звузитися.
Вибір методу операції залежить від характеру ураження вінцевих артерій і стану пацієнта по класу NYHA. Робляться спроби руйнування атеросклеротичної бляшки променем лазера. При розвитку у хворого інфаркту міокаpда внаслідок тромбозу звуженої вінцевої артерії виконують екстрену коронарографію та ангіопластику тромбірованного ділянки артерії. Таким птём м домагаються реканализации закритою вінцевої артерії. Згодом виконують aортокоронарное шунтування в плановому порядку.
109. Облітеруючі захворювання артерій нижніх кінцівок. Класифікація заболева-ний, клініка, диференціальна діагностика, лікування. Профілактика.
Облітеруючізахворювання артерій (ОЗА):
1.Облітерірующій атеросклероз - хронічне захворювання, в основі якого лежать системні дегенеративні зміни судинної стінки з утворенням атером в субінтімальном шарі з наступною їх еволюцією.
Для клінічної практики найбільш значущий атеросклероз коронарних артерій, сонних артерій, черевної аорти та артерій нижніх кінцівок.
2. Облітеруючий тромбангіїт - системне імунопатологічні запальне захворювання артерій і вен, переважно дрібного і середнього калібрів, з вторинними елементами аутоімунної агресії.
Фактори ризику: куріння, перенесені інфекції, травми, відмороження.
Протікає хвилеподібно. характерно:
-ураження судинного русла розвивається по запального сценарієм
- в патологічний процес, починаючи з ранніх етапів розвитку захворювання, залучаються судини дистального русла, включаючи микроциркуляторное ланка
- ураження артеріального русла завжди супроводжують тотожні запальні зміни в поверхневих і глибоких венах кінцівок.
- ураження судинного русла кінцівки найчастіше має висхідний характер, тобто з плином часу поширюється від дистальних відділів артерій і вен на проксимальні сегменти
- в періоди стихання гострої фази васкуліту в дистальному судинному руслі відбувається розвиток колатеральної судинної мережі, зростає кількість артеріовенозних анастамозов.
3. Неспецифічний аортоартеріїт - системне захворювання аутоімунного генезу, провідне найчастіше до стенозированию аорти та магістральних гілок. Характеризується ураженням не тільки черевної, а й грудної аорти та її дуги. Нерідко провідним синдромом буває стеноз ниркових артерій. Характерно розвиток аневризм. Переважають жінки - гормональний вплив.
• аорто-клубової сегмент - синдром Леріша (облітеруючий атеросклероз, неспецифічний аортоартеріїт);
• стегнової-підколінний сегмент (облітеруючий атеросклероз);
• підколінно-гомілкової сегмент (облітеруючий атеросклероз, облітеруючий тромбангіїт);
• багатоповерхове поразку (облітеруючий атеросклероз);
• мультифокальное поразку - артерії кінцівок, головного мозку, внутрішніх органів (облітеруючий атеросклероз, неспецифічний аортоартеріїт).
Стадії хронічної артеріальної недостатності нижніх кінцівок (по Фонтейну-Покровському):
• перша - дистанція переміжної кульгавості непостійна, понад 1000 м;
• друга - дистанція лимитирующей переміжної кульгавості:
- А - в і д 200 до 1000 м;
• третя - хворий може пройти кілька кроків, болі в спокої;
• четверта - трофічні порушення (виразки, некрози, гангрена).
Третю і четверту стадії прийнято об'єднувати під загальною назвою «критична ішемія».
Облітеруючізахворювання черевної аорти та артерій нижніх кінцівок виявляються синдромом хронічної артеріальної недостатності, що складається з ряду симптомів. На ранніх стадіях характерні скарги на підвищену чутливість до низьких температур, відчуття оніміння, парестезії і втоми ураженої кінцівки. Патогномонічен для цього синдрому симптом переміжної кульгавості. Він полягає в появі під час ходьби досить різких болів, відчутних у певній групі м'язів нижніх кінцівок і змушують хворого припинити рух. Це пов'язано з недостатнім притоком артеріальної крові для задоволення метаболічних потреб м'язів при навантаженні. Після невеликого відпочинку біль припиняється, і хворий знову може пройти певну відстань. Дистанція, прохідна до початку болю в кінцівки, разюче повторюється.
Правда слід зазначити, що приблизно половина пацієнтів з гемодинамічними змінами, достатніми для розвитку переміжної кульгавості, самостійно не скаржаться на цей симптом.
Коли кровотік стає недостатній для задоволення метаболічних потреб тканин кінцівки за відсутності рухів, з'являється біль в спокої. Вона зазвичай відчувається в пальцях і стопі. Часто біль з'являється вночі. У горизонтальному положенні відбувається втрата компонента гідростатичного тиску, викликаного силою тяжіння стовпа крові між серцем і зоною звуження судини. Пов'язане з цим зниження регіонарного артеріального тиску може викликати зменшення кровотоку через стенозірованной ділянку судини до критичного порога, після чого виникає больовий синдром. Він призводить до пробудження пацієнта. Біль у спокої - грізний симптом, провісник розвитку гангрени кінцівки.
Трофічні розлади дистальних відділів кінцівки виявляються розвитком виразок. Виразки вважають ішемічними, якщо вони виникають на тлі оклюзійно-стенотичних поразки артерій і не піддаються лікуванню протягом 6 тижнів. Їх чаші виявляють на поверхні стопи або між пальцями, пальці також можуть піддаватися некрозу цілком. Це відбувається в результаті травми шкіри, навіть незначної. На ишемизированной кінцівки найменше пошкодження не піддається місцевому лікуванню і часто прогресує. Остання стадія артеріальної недостатності проявляється некрозами шкіри і гангреною. Приєднання вторинної інфекції може призвести до розвитку вологої гангрени і стати джерелом сепсису.
Оклюзія біфуркації аорти і клубових артерій (синдром Леріша) характеризується наступними проявами:
• «високої» переміжною кульгавістю (біль при ходьбі виникає як в литкових м'язах, так і в області сідниць і задньої поверхні стегон);
• симптомами артеріальної недостатності м'язів тазового дна (нетримання газів);
• симетричним зниженням або відсутністю пульсації стегнових артерій.
Оклюзію стегнових і підколінних артерій зустрічають найбільш часто. При ізольованому ураженні поверхневої стегнової артерії клінічна картина мізерна, так як збереження кровотоку по глибокій артерії стегна через анастомози з підколінної артерією досить компенсує кровообіг в дистальних відділах кінцівки. При поєднанні даного ураження з оклюзією аорти або клубовихартерій клінічна картина більш виражена - від болів в литкових м'язах при ходьбі на короткі дистанції до появи некротичних вогнищ.
При зборі анамнезу важливо з'ясувати характер перебігу захворювання (тривалий монотонне протягом або чергування періодів ремісії і загострення).
При огляді ураженої кінцівки виявляють м'язову гипотрофию, блідість шкірних покривів, атрофічні витончення шкіри, випадання волосся на гомілки, гіпертрофію і шаруватість нігтьових пластинок, гіперкератоз. При пальпації кінцівки звертають увагу на зниження шкірної температури, наявність або відсутність пульсації стегнової і підколінної артерій, а також артерій стопи. Для виявлення стенозу необхідно провести аускультацію черевної аорти і загальної стегнової артерії. Наявність систолічного шуму свідчить про стенотичних уражень відповідного судини. Крім дослідження всіх кінцівок як нижніх, так і верхніх (а не тільки уражених), слід з'ясувати наявність порушень кровотоку в інших судинних регіонах. Зокрема, при обстеженні хворих на облітеруючий атеросклероз необхідна аускультація сонних артерій