Ішемічний інсульт, обумовлений атеросклерозом голови: хірургічна профілактика.
При атеросклеротичної оклюзії хірургічна профілактика інсульту зазвичай зводиться до каротидної ендартеректомії. При цьому видаляють атеросклеротичні бляшки з гирла внутрішньої сонної артерії. У США щорічно виконують близько 100000 таких операцій. При ураженні проксимальної частини загальної сонної артерії. а також підключичної артерії і хребетної артерії операції проводять рідко. Створення анастомозів між поза- і внутрішньочерепними артеріями при неоперабельний оклюзії внутрішньої сонної артерії не ефективно.
При стенозі сонної артерії каротидної ендартеректомія показана не завжди. Доцільність операції визначається наявністю у хворого супутніх захворювань і досвідом хірурга. У багатьох клініках частота інсультів і смерті в периоперационном періоді досягає 6-8% і 1-3% відповідно. У таких випадках каротидної ендартеректомія явно недоцільна.
I. Стеноз. виявляється клінічно. У дослідженні NASCET і в "Європейському випробуванні каротидної ендартеректомії" (ECST) було показано, що каротидної ендартеректомія дає явний позитивний ефект при стенозі сонної артерії більше 70%. За даними NASCET. при консервативному лікуванні інсульт в найближчі 2 роки розвивався у 26% таких хворих, а при поєднанні консервативного і хірургічного лікування - лише у 9%. Таким чином, каротидної ендартеректомія в порівнянні з консервативним лікуванням запобігає інсульт у 17 з 100 хворих за 2 роки. У той же час сумарний ризик інсульту і смерті в периоперационном періоді (1 міс) становить 5,8%, а протягом 1 міс при консервативному лікуванні - 3,3%. Якщо виключити інсульт з мінімальними неврологічними порушеннями, то сумарний ризик інсульту і смерті при хірургічному лікуванні більше, ніж при консервативному, на 1,2% (2,1 і 0,9% відповідно), а летальність - на 0,3% (0 , 6 і 0,3%). У великих клініках результати будуть такими ж, якщо хворих для хірургічного лікування ретельно підбирають, а операція виконується досвідченими хірургами.
Аналіз окремих підгруп хворих показав, що ризик ипсилатерального інсульту визначається ступенем стенозу. Так, за даними NASCET. каротидної ендартеректомія в цілому знижує ризик інсульту на 17%, причому при стенозі 90-99% ризик зменшується на 26%, а при стенозі 70-79% - на 12%. Ризик ипсилатерального інсульту при гемодинамічно значимому стенозі протягом двох років становить 26%, протягом року - 13%. Ступінь стенозу не впливає на кількість операційних ускладнень і смертельних випадків.
Рішення про операції беруть з урахуванням таких факторів, як основні клінічні прояви (наприклад, ураження півкулі головного мозку або ураження сітківки), супутні захворювання, ступінь стенозу артерії, а також періопераційна летальність і частота важких ускладнень в даній клініці. Операція показана, якщо є численні фактори ризику атеросклерозу, осередкові неврологічні симптоми. що свідчать про ураження півкулі головного мозку, важкий стеноз відповідної внутрішньої сонної артерії, а ризик смерті і важких ускладнень не перевищує 6%. У таких випадках ймовірність інсульту при консервативному лікуванні значно перевищує ризик операційних ускладнень. Навпаки, при нечисленних факторах ризику атеросклерозу, безсимптомному помірному стенозі однієї внутрішньої сонної артерії і ризик смерті і важких ускладнень, що перевищує 6%, каротидної ендартеректомія протипоказана.
Таким чином, в даний час доведено, що принаймні у кожного четвертого хворого, який страждає гемодинамічно значущим стенозом сонної артерії і переніс скороминущу ішемію мозку або інсульт. в найближчі 2 роки розвинеться повторний інсульт, незважаючи на усунення факторів ризику і лікування аспірином. Цим хворим показана каротидної ендартеректомія за умови, що операція буде проведена досвідченим хірургом. Однак у деяких хворих зі стенозом 70% і більше ризик повторного інсульту або операційних ускладнень може бути істотно вище або, навпаки, нижче, ніж в середньому в даній групі.
За даними дослідження ECST. при стенозі не більше 29% ризик ипсилатерального інсульту дуже малий і не зменшується після операції. Доцільність каротидної ендартеректомії при стенозі 30-69% поки не відома і продовжує вивчатися в дослідженнях NASCET і ECST.
II.Бессімптомний стеноз. "Дослідження бессімптом ного стенозу сонної артерії" (ACAS) показало, що безсимптомні стенози внутрішньої сонної артерії 60% і більше рідше призводять до інсульту, ніж такі ж стенози, які проявляються клінічно. Були відібрані понад 1600 хворих, частина з яких лікували тільки медикаментозно, тоді як у інших таке ж медикаментозне лікування поєднували з каротидної ендартеректомії. Сумарний ризик ипсилатерального інсульту і важких ускладнень операції (інсульту і смерті) протягом 5 років в групі перенесли ендартеректомію склав 5,1%, тоді як в групі хворих, які отримували тільки консервативне лікування, - 11%. Іншими словами, відносний ризик в першій групі на 53% нижче, ніж у другій. Однак абсолютний ризик виявився найменше на 5,9% за 5 років, або на 1,2% щорічно. Якщо враховувати тільки важкі інсульти або смерть, то відносний ризик знижується на 43%, а абсолютний - на 2,6%, або на 0,5% щорічно. Ці відмінності статистично не достовірні. Істотних відмінностей між ефективністю каротидної ендартеректомії при помірному (60- 80%) і важкому безсимптомних (80-99%) стенозах ніхто не почув.
У частині оперованих хворих інсульт розвинувся в результаті передопераційної ангіографії. Застосування УЗД і магнітно-резонансної ангіографії замість звичайної ангіографії знизять поширеність цього ускладнення і, отже, смертність.
Таким чином, каротидної ендартеректомія трохи знижує ризик інсульту при безсимптомному стенозі сонної артерії в порівнянні з консервативним лікуванням, проте ця перевага мінімально. Тому при безсимптомному стенозі зазвичай рекомендують усунути фактори ризику і приймати аспірин (325 мг / добу).
III.Заключеніе. Об'єктивні дані про ефективність каротидної ендартеректомії у різних груп хворих надзвичайно важливі, особливо якщо врахувати, що це досить дороге лікування. За даними NASCET. абсолютний ризик інсульту після каротидної ендартеректомії знижується на 17%. Це означає, що на кожні шість операцій припадає один відвернений інсульт. Ризик важко го інсульту і смерті знижується на 10,1%; отже, щоб запобігти одне таке ускладнення, необхідні 10 операцій. Більшість вважають таке співвідношення прийнятним. Однак в окремих групах хворих ціна буває занадто висока. Наприклад, в дослідженні ACAS каротидної ендартеректомія зменшувала абсолютний ризик інсульту тільки на 1,2% в рік. Отже, щоб запобігти один інсульт, потрібно 85 операцій, а щоб запобігти важкий інсульт або смерть - 192 операції.
Середня вартість однієї каротидної ендартеректомії в США становить 15000 доларів. Щорічно виконується близько 100000 таких операцій. Таким чином, щорічно на ці операції витрачається 1,5 млрд доларів. Це, безумовно, потрібно брати до уваги при виборі тактики лікування, особливо з огляду на поширеність стенозу сонних артерій. Однак показання до операції визначаються перш за все співвідношенням ймовірностей інсульту і операційних ускладнень.
Дослідження, присвячені каротидної ендартеректомії, показали, що атеросклероз сонних артерій часто поєднується з серцево-судинними захворюваннями. О пів на або навіть двох третинах випадків хворі зі стенозами сонних артерій вмирають від захворювань серця, тоді як від інсульту помирають лише 5% хворих з безсимптомним стенозом і 20% хворих на стеноз, що виявляється клінічно. Всі ці хворі отримували аспірин і лікування, спрямоване на усунення факторів ризику атеросклерозу. Оптимальні методи обстеження і профілактики захворювань серця у таких хворих невідомі.