Сторінка 21 з 21
Ледіна А.В. Абуді І.Ю.
- розширюється, в прогестероновой - звужується.
Залежно від етіологічних чинників недостатність істміческого відділу може бути анатомічної і функціональної.
Анатомічна недостатність виникає при травматичних ушкодженнях. Так, за даними Любимова А.І. істміко-цервікальна недостатність виникає під час штучних абортів в 72, 17% випадків, а також при оперативних пологах (накладення акушерських щипців, ручному відділенні плаценти), пологах великим плодом, у випадках розродження при неповному розкритті маточного зіва, неправильному загоєнні розривів і накладення швів на шийку матки.
Функціональна недостатність пов'язана переважно з інфантилізмом, гіпоплазією шийки і всієї матки, іноді з вадами розвитку матки. Крім того, вона може бути пов'язана з вродженою слабкістю сфінктера, бути результатом змін реакції структурних елементів шийки матки на нейрорегуляторних подразники.
Функціональна ІЦН може виникнути також в результаті порушення пропорційного співвідношення між м'язової та сполучної тканиною. Під час гістологічного дослідження тканини шийки матки жінок з функціональною істміко-цервікальної недостатністю виявлено збільшення вмісту м'язової тканини до 50%, що під час вагітності призводить до раннього розм'якшення шийки матки і розвитку її функціональної недостатності.
Часто розвивається функціональна недостатність у жінок з ендокринними порушеннями: гипофункцией яєчників, майже у третини жінок з гіперандрогенією також спостерігається недостатність шийки матки.
Механізм переривання вагітності при ІЦН полягає в тому, що в зв'язку з укороченням і розм'якшенням шийки матки, зяянням каналу шийки і внутрішнього зіву, плодове яйце не має функціональної опори в нижньому сегменті. При збільшенні внутриматочного тиску в міру розвитку вагітності плодові оболонки випинаються в розширений цервікальний канал, інфіііруются і розкриваються.
Описаний механізм переривання вагітності характерний і для функціональної, і для органічної ІЦН.
В етіопатогенезі мимовільних викиднів і передчасних пологів при ІЦН значна роль належить інфекційної патології. У посівах з цервікального каналу висівається умовно-патогенна мікрофлора приблизно у 50% жінок, частіше це ентерококи, різні неспорообразующие анаероби-бактероїди, пептострептококки, у більшості бактеріально-бактеріальні та бактеріально-вірусні асоціації. Вважається, що патогенна вагінальна і інтрацервікально мікрофлора сприяє звільненню фосфоліпази А2, що стимулює синтез простагландинів і веде до активації процесів дозрівання шийки матки, її вкорочення, розм'якшення і т.д. і, таким чином, до дострокового переривання вагітності.
ОБСТЕЖЕННЯ
Методи обстеження поза вагітності включають: 1) детальний збір анамнезу; 2) загальноклінічне обстеження; 3) обстеження за тестами функціональної діагностики; 4) визначення рівня гормонів (17-КС, ДЕА, естрадіол, прогестерон); 5) ультразвукове дослідження (УЗД); 6) гистеросальпингографию (ГСГ),
- вірусологічне; 8) бактеріологічне; 9) бакгеріосхопіческое обстеження.
Під час вагітності: 1) загальноклінічне обстеження; 2) УЗД; 3) гормональне обстеження (17-КС, ДЕА); 4) вірусологічне; 5) бактеріологічне; 6) бактеріоскопічне обстеження
Необхідно відзначити, що у жінок із зазначеною патологією в анамнезі часті інфекційні захворювання (до 82%), пізній початок менархе (7%) в поєднанні з порушенням менструального циклу по типу гипоменструального синдрому, пороки розвитку матки (8, 8%), штучне переривання 1-й вагітності (у 11, 8% жінок).
Крім анамнестичних даних, обстеження включає огляд і пальпаторне дослідження шийки матки, визначення наявності старих розривів, стану зовнішнього зіву, проведення проби з розширювачами Гегара (при ІЦН ділататори Гегара N 7-9 вільно проходять внутрішній зів, інформативним є також метод пальпації на дилататор Гегара, дозволяє точно визначити локалізацію і розміри пошкодження шийки).
З метою діагностики ІЦН поза вагітності проводять також оцінку стану істміческого відділу при ГСГ, яку проводять у 2-ю фазу менструального циклу. До рентгенологічних ознаками даної патології відноситься розширення істмуса більш 0, 4-0, 6 см.
В даний час для діагностики ІЦН під час вагітності широко використовується ультразвукове дослідження За даними УЗД, довжина шийки матки, яка дорівнює 3 см, є критичною для загрози переривання вагітності у першовагітних і повторновагітних при терміні менше 20 тижнів і вимагає інтенсивного спостереження і лікування. У жінок з багатоплідної вагітністю до 28 тижнів нижню межу норми становить довжина шийки, яка дорівнює 3, 7 см для першовагітних і 4, 5 см для повтірнобеременних (при трансвагинальном дослідженні). Розширення цервікального каналу до 1 см є достовірною ознакою ІЦН і вимагає проведення лікувальних заходів. Однак, на думку Стрижакова А. Н і соевт. нормальна ширина внутрішнього зіву в середньому становить 1, 67 см і не повинна перевищувати 1, 9 см.
Як сказано раніше, значна роль в перериванні вагітності при ІЦН належить інфекційним факторам, тому при необхідності перед оперативної корекцією проводиться медикаментозна підготовка, що включає антибактеріальну терапію і призначення еубіотиків.
Для своєчасної діагностики ІЦН під час вагітності і визначення показань для хірургічної корекції розроблені оціночні шкали шєєчной недостатності.
Тузанкіна Є.Б. і співавт. (Свердловський НДІ охорони материнства і дитинства) враховували 7 ознак при вирішенні питання про оперативне лікування ІЦН екстрагенітальної патології, особливості інфекційного генезу, гормональні порушення; штучні аборти, невиношування, пологи великим плодом; при цієї вагітності такі фактори ризику, як багатоплідність, передлежання плаценти, а також консистенцію, довжину шийки матки, прохідність цервікального каналу і внутрішнього зіву шийки матки, деформацію шийки, яка є частою причиною ІЦН у повторновагітних.
Таблиця 1. Діагностика ІЦН поза вагітності за станом шийки матки (в балах)
Довжина шийки матки
Стан зовнішнього зіву (оцінка розширником Гегара N 6)
- 3 доби. Для зниження підвищеної збудливості і з профілактичною метою застосовуються токолитики і р-миметики.