Мал. 26. Індивідуальні пластмасові шини з опорними площинами для закріплення полнослойних шкірних саджанців після їх пересадки на нижню губу і щоку. а-вид збоку, б-вид зверху.
Мал. 27. Відбиток ложа з відбитковою маси Стен-та, який використовується для за-кріплення шкірного сажнів-ца в післяопераційному періоді.
операції. Відшарування шкіри викликає порушення харчування в клапті і його некроз. Нагноєння рани розвивається зазвичай в області гематоми внаслідок її вія її вторинного інфікування.
Надмірний тиск в пов'язці викликає порушення кровообігу і некроз шкірного клаптя.
Причинами недостатнього приживлення або загибелі шкірного клаптя можуть бути розлад кровообігу і порушення харчування клаптя внаслідок рубцевих змін або нежиттєздатності тканин в області країв і дна рани.
У всіх випадках підвищення температури тіла хворих в послеопера-Ціон періоді, появи болів, набряку, почервоніння тканин в області пересадки необхідна перев'язка післяопераційної рани. При відшаруванні шкірного клаптя скопилася під ним кров'ю необхідно якомога раніше видалити гематому і відновити тісне зіткнення клаптя з тканинами дна рани. Для цього припустимо зняти кілька швів, з-единящей пересаджений клапоть з краями рани. Якщо видалити гематому не вдається, потрібно зняти більше число швів, відокремити пересаджений клапоть шкіри і видалити скупчилися під ним згустки крові. Потім клапоть укла-дивают на рану і підшивають до її краях рідкісними швами. В обов'язковому порядку знову застосовують давить. Видалення гематоми протягом 1-х діб після пересадки дозволяє зберегти життєздатність пере-саженного шкірного клаптя [Лімберг Ал. А. 1972]. Зміну повторно на-запропонованої пов'язки проводять тільки в разі наростання симптомів воспа-лення.
При некрозі окремих ділянок або всього пересадженого шкірного клаптя на всю його товщину лікування повинно бути спрямоване на швидке відторгнення омертвілих тканин, очищення рани і зростання грануляцій. Корисні застосування водяних ванн при температурі 37 ° С 2 рази в день, щоденні перев'язки з видаленням некротизованих тканин і примі-ням пов'язок з гіпертонічним розчином хлориду натрію, риванолу, усніната натрію на ялицево бальзамі, Іруксол, Олазоль, мазі Виш-невського. В подальшому можлива повторна вільна пересадка на гранулюючу поверхню шкіри в половину або 1 /, її товщини.
При некрозі епідермальних шарів пересадженою на всю товщу шкіри і утворення міхурів необхідно застосування пов'язок, що захищають клапоть від пошкодження, забруднення і прискорюють процеси регенерації епідермісу (пов'язки з масляними розчинами вітамінів А, О, риб'ячим жиром, маслом шипшини, Олазоль, солкосерилом).
^ 6.2. ВІЛЬНА ПЕРЕСАДЖУВАННЯ розщеплення шкіри
Саджанець розщепленої шкіри містить епідерміс, цілком сосочковий і частина сітчастого шару дерми. Залежно від змісту більшої або меншої частини сітчастого шару дерми розщеплені шкірні саджанці поділяють на товсті, що наближаються за своїми властивостями до повно-шаровим шкірним саджанців, шкірні саджанці середньої товщини і тонкі, містять епідерміс і самі поверхневі ділянки сосочкового шару дерми. Як правило, використовують вільні шкірні клапті, що містять від г! до Уд товщини шкіри.
Шкірний покрив, відновлений вільної пересадкою розщеплених шкірних саджанців, відрізняється від нормальної шкіри кольором, меншою еластичністю, рухливістю. Така шкіра після приживлення схильна
деякого сморщиванию, менш стійка до механічних навантажень. Під нею не відновлюється шар підшкірної жирової клітковини. У той же час розщеплені шкірні саджанці можна пересаджувати на будь-які, позбавлені покривів тканини, якщо вони життєздатні. Кращою грунтом для приживлення таких клаптів є підшкірна жирова клітковина з малою кількістю жиру, фасція, м'язи, грануляції; гірше розщеп-лені шкірні саджанці приживают до підшкірній жировій клітковині з великою кількістю жирових елементів, сухожиль, кортикальной платівці кістки. Ранові поверхні, що залишилися після видалення рас-щеплений шкірних саджанців, епітелізіруются самостійно без при-трансформаційних змін додаткових пластичних прийомів протягом 2-5 тижнів. Це дозволяє застосувати такі клапті будь-якого необхідного розміру.
Велика стійкість до несприятливих умов вільної пере-садки і найкраща приживляемость в порівнянні з полнослойних шкірними клаптями сприяли значному поширенню розщеплених шкірних саджанців при заміщенні дефектів шкірного покриву як в екстра-ної, так і в планової хірургії.
Вільна пересадка розщеплених шкірних саджанців показана при необхідності закриття великих ранових поверхонь при первинної хірургічної обробки ран з втратою покривних тканин, на етапах лікування термічних уражень, гнійних ран.
У планової хірургії необхідність вільної пересадки розщеплений-ної шкіри виникає при заміщенні великих Рубцевих поверхонь, пересадці шкіри на рубцеві, трофически змінені тканини.
На обличчі шкірні клапті, що містять 80-50% товщини шкіри, до-допустимих застосовувати в тих випадках, коли є протипоказання до пересадки полнослойних шкірних саджанців. Показання до преимуществен-ному використанню розщеплених шкірних саджанців виникають тільки при відновленні шкірного покриву століття і при необхідності заміщення дефектів слизових оболонок порожнини рота, носа, очниці і ін.
Чим менш сприятливі умови для приживлення, тим тонший шкірний саджанець слід застосовувати для пересадки.
Тонкі шкірні клапті, що містять менше 50% товщини шкіри, слід використовувати з метою тимчасового закриття великих інфікованих ран у тяжкохворих.
Формування ложа слід проводити, керуючись тими ж пра-вилами, що і при пластиці полнослойних шкірними клаптями. Об-наженние сухожилля, фасції, окістя, кістка необхідно спробувати закрити оточуючими м'якими тканинами. При відсутності такої воз-можности розщеплений клапоть шкіри може бути пересаджений на пере-чисельні освіти. У кортикальной платівці кістки попередньо необхідно зробити безліч насічок бором або іншим інструментом до появи капілярної кровотечі. Велике значення має тща-вальний гемостаз,
При епітелізації гранулюючих ран з площею 500 1000 см 2 цільових перевірок згідно попереднє повне висічення грануляцій. При ранах біль-ший площі шкірної пластики має передувати тільки часткове висічення маложізнеспособних інфікованих грануляцій. Мелкозер-ність, рожеві, малокровоточащіе грануляції є добрим ґрунтом для пересадки розщепленої шкіри.
Точна відповідність форми і величини шкірного саджанця раневому ложу необхідно тільки при пластиці дефектів обличчя. В цьому випадку справедливі всі міркування, зазначені в розділі про пластик повно-
шарова шкірними саджанцями. При визначенні величини шматка НЕ-обходимо враховувати скорочення шкіри, що виникає після її приживлення.
Висічення клаптів розщепленої шкіри можливо на будь-яких ділянках шкірного покриву людини. Найбільш зручні такі відділи: зовнішня поверхня плеча, зовнішня, внутрішня, передня і задня поверхні стегна, спина, сідниці, живіт, груди. Недоцільно зрізання шкіри з ділянок, важливих у функціональному відношенні, зі стоп, кистей, області великих суглобів, молочних залоз, щей. По можливості слід воз-триматися від одночасного зрізання шкіри на задній і передній по-верхностях тіла, так як це ускладнює ведення післяопераційного періоду і погіршує самопочуття хворих. При необхідності допустимо повторне висічення розщеплених шкірних саджанців з заживших донор-ських ділянок, що можливо вже через 3-4 тижні після попередньої опе-рації.
При шкірної пластики під час первинної хірургічної обробки ран або при епітелізації гранулирующих поверхонь краще спочатку посікти шкірні саджанці, а потім приступити до обробки інфи-товки ран. При пересадці шкіри в плановому порядку операцію зазвичай починають з формування ложа, а потім січуть необхідний шкірний саджанець.
Розщеплені шкірні клапті відносно невеликого розміру (до 100 см 2) можна зрізати вручну скальпелем. Проводять місцеве обезбо-ливание. При цьому м'які тканини слід инфильтрировать слабкими розчинами анестетика або фізіологічним розчином хлориду натрію до утворення щільної «подушки» з рівною, підноситься над окру-лишнього шкірою поверхнею. На цю ділянку наносять межі майбутнього шкірного саджанця, по малюнку скальпелем розсікають шкіру до глибоких шарів дерми або підшкірної жирової клітковини. Краї рани починають зіяти, внаслідок чого обмежений нею ділянку шкіри, що підлягає видаленню, трохи піднімає над оточуючими його тканинами. Це дозволяє розщепити і посікти намічений ділянку шкіри заданих товщини і форми небезпечною бритвою, не пошкоджуючи при цьому сусідні ділянки. Лезо бритви корисно змочити фізіологічним розчином хлориду натрію. Висічення шкіри виробляють плавними рухами, що пиляють.
Донорські рани закривають шаром сухої марлі, фібрин або анти-септичної плівкою і не перев'язують до повного загоєння під пов'язкою. Рани невеликих розмірів можна зашити наглухо після предва-рительного висічення збережених глибоких шарів шкіри.
При пересадці на ранові поверхні і грануляції великих рас-щеплений шкірних саджанців їх зазвичай перфорируют; виняток склад-ляет шкіра, пересаджують на обличчі. Саджанці підшивають до країв ран рідкісними швами. Якщо тканини в області країв ран розпушені і кровоточать, шкірні клапті можуть бути покладені на рану з перекриванням її країв і придавлені до дну і краях марлевими кульками без додаткового закріплення швами. Це попереджає кровотеча з місць уколів голки і затікання крові під пересаджений клапоть.
При застосуванні шкірних клаптів, що містять 2/3 / товщини шкіри, в планової хірургії техніка підшивки саджанців до країв рани і накладення пов'язок не відрізняються від таких при пересадці полнослойних клаптів шкіри. При пересадці шкіри на нижню губу, щоки, хрящову частину носа доцільно застосовувати внутрішньоротову шину, пробки з опор-ної майданчиком, трубки.
При пересадці розщепленої шкіри на верхні повіки може бути використана
Користуватися методика підшивки саджанця до країв рани частими швами з кінського волоса з наступним накладенням пов'язки з поросяти, ягняти марлі, змоченою в розчині риванолу. Застосовують і іншу методику. З зуболікарській відбитковою маси стент виготовляють відбиток раневого ложа. Шкірний клапоть приклеюють до вкладиша клеолом і укладають на рану. При бажанні клапоть шкіри можна пришити до країв рани декількома швами. Зверху накладають м'яку пов'язку. Застосування твердої плас-тинки з слепочной маси полегшує утримання століття в розправленому стані.
При пересадці шкіри в дефекти слизових оболонок з слепочпого матеріалу також виготовляють відбиток рани. Саджанець приклеюють клеолом до вкладиша і вводять в рану. Для закріплення трансплантата і вкладиша використовують м'які пов'язки. При пересадці шкіри в порожнину рота застосовують попередньо виготовлену пластмасову шину з бал-коном, що перешкоджає зсуву трансплантата і вкладиша, і м'яку пов'язку, яка утримує нижню щелепу в нерухомому положенні. У носові ходи шкіру пересаджують на трубках або стентових вкладишах.
Протягом 6 днів після пересадки розщепленої шкіри хворі соблю-дають постільний режим, харчуються рідкою їжею.
При відсутності показань першу перев'язку проводять на 6 7-му добу, видаляють всі пов'язки, знімають шви,
В післяопераційному періоді використовують ті ж засоби, що і при пересадці полнослойних шкірних клаптів.
При відновленні шкірного покриву в області шиї, згинальних поверхонь суглобів після їх Рубцевих контрактур можливо вторинне зморщування тканин, розправлених під час операції шкірної пластики, Для утримання досягнутого результату протягом 6 місяців після операції в цих областях слід застосовувати спеціальні шини, що тиснуть пов'язки, теплові процедури , проводити лікувальну гімнастику,
Після пріжівлепія шкірного саджанця в порожнині рота виготовлений під час операції вкладиш слід при необхідності зменшити, пара-фінірованную і носити не менш ніж 3 пед після пересадки. Потім хворого необхідно протезувати.
^ 6.3. Двоетапного заглибні СПОСІБ ВІЛЬНОЇ ПЕРЕСАДКИ розщеплення КЛАПТІВ ШКІРИ
Для поліпшення результатів планової вільної пересадки на обличчі товс-тих розщеплених шкірних клаптів, що містять близько товщини ко-жи, був розроблений двоетапний погружпой метод [Хитров Ф.М. та ін. 1984].
При першому етапі пластики викроюють і отслаивают ділянку пато-логічно змінених покривних тканин обличчя у вигляді підневільного клаптя. З поверхні рани сприймає ложа знімають відбиток па марлю або поліетиленову плівку. Шкірні трансплантати січуть дерматомом в області ключиці, внутрішньої поверхні плеча, бічній поверхні грудної клітини або передневнутренней поверхні стегна. з
взятої шкірної стрічки ножицями і скальпелем викроюють трансплантат, за формою і розміром відповідний таким відбитка. Надлишки лиску-та повертають на донорську рану і пришивають до неї кетгутовимі швами. Шкірний саджанець укладають на сформований сприймає ложе і в розтягнутому стані пришивають вузловими швами з відстанню між ними в 6-8 мм. В області ніжки покриває клаптя відшарування власних тканин обличчя краю саджанця закріплюють П-подібними швами. Покривають клапті зміненої шкіри обличчя повертають на місце, при цьому їх ранова поверхня прикриває пришитий вільно пересаджений-ний шкірний саджанець. Внаслідок скорочення рубцевих тканин після їх відшарування величина рани сприймає ложа і шкірного саджанця виявляються більше площі скоротилися покривають клаптів. При цьому занурення вільного шкірного саджанця виявляється неповним, а лише приблизно на 2 / його площі. Для збільшення перекриття на відшарування шматках роблять кілька наскрізних насічок. Решта незакритими ділянки вільно пересадженого шкірного саджанця покриття-вают смужками поролону, просоченими розчином антибіотика або риб'ячим жиром. Зверху накладають м'яку черепицеподібну асепті-чний пов'язку,
При пересадці шкіри для усунення вивороту верхньої і нижньої губ техніка операції така ж. В області нижньої губи і щоки в післяопераційному періоді використовують внутрішньоротові индивидуаль-ні шини у вигляді назубних кап і межчелюстних розпір з опорними площадками.
Незалежно від локалізації першого етапу пластики зануреними лиску-тами у всіх хворих застосовують профілактичну антибактеріальну терапію. Першу перев'язку проводять на наступний день після опера-ції з метою виявлення рідкого ексудату під покривають лиску-тами. Ексудат випускають після розведення країв ран. Надалі рани перев'язують через 23 дня. Шви знімають на 7-8-й день після операції.
Другий етап пластики проводять на 12 14-ту добу після першої операції. Покриває рубцово-змінений клапоть видаляють після тупого роз'їдені-вати в області його країв і лежачого під ним прижившего шкірного трансплантата, перетину ніжки клаптя у його заснування. Краї рани в області підстави ніжки клаптя на стику з краєм прижившего сво-Бодня шкірного клаптя освіжають і зшивають. Накладають асепті-чний пов'язку з 0,3% розчином усніната натрію на ялицево бальзамі. Шви знімають на 5-7-у добу після другого етапу пластики.
Після другого етапу операції догляд за ранами і тканинами трансплантата звичайний. Застосовують мазеві пов'язки. Проводять внутрішньотканинну тера-пию і ін'єкції розчинів лідази, пирогенала, склоподібного тіла, фізіо-терапевтичне лікування парафіномаслянимі аплікаціями, фен-різом або фонофорезом лідази, коллализина. Виготовляють індиві-дуальні давящеформірующіе пластинки з гіпсового бинта або пласт-маси, які рекомендують носити протягом 5-6 міс після пересадки шкіри. Використовують масаж, вправи для мімічних м'язів обличчя;
гімнастику проводять кілька разів на день по 10 хв протягом 6 міс після шкірної пластики.
^ ТРАНСПЛАНТАЦІЯ М'ЯКИХ ТКАНИН БЕЗ ЗБЕРЕЖЕННЯ КРОВОТОКУ
У відновної хірургії особи значне місце займає а Бодня пересадка мягкотканних біологічних трансплантатів. До ш відноситься пересадка жирової тканини, фасції, деепідермізірованной Коя Спочатку знайшли застосування аутогенні трансплантати з жирів тканини і фасції. У сучасних умовах поряд з аутогенними тканини;
застосовують алогенних жир і алогенну фасцію.
Фасциальні трансплантати, аутогенні і алогенних. добре пе носять вільну пересадку. Це обумовлено простотою анатом чеського будови фасції, бідністю кровопостачання, маловиражен »іннервацією, що забезпечує стійкість фасциальних трансплантат до несприятливих умов при її пересадці. Антигенні свойст фасції виражені слабо, що важливо при пересадці алогенних фасціальш трансплантатів. Фасциальні трансплантати в відновної хіру гии особи використовують як пластичний матеріал з метою ст тичного підвішування відвисає тканин обличчя - вік, щоки, ниж »губи - внаслідок паралічу мімічних м'язів; для виправлення об'ємні порушень особи, обумовлених недорозвиненням м'яких тканин (атрофія] особи, синдром I і II зябрових дуг) або загибеллю підшкірної жирів