У тих випадках, коли призначення утеротоников в лікуванні КПП неефективно, доцільно провести ручне обстеження матки з знеболенням.
Ці ситуації можуть закінчитися лапаротомією, а при відсутності ефекту від консервативних хірургічних втручань - гістеректомією. Дослідження, проведені у Великобританії, показали, що гістеректомія - одна з найпоширеніших операцій, коли призначення кількох утеротоников неефективно. У зв'язку з цим необхідно застосовувати методи зупинки кровотечі, що дозволяють знизити відсоток гистеректомій.
Тампонада матки є простою, швидко виконуваної малоінвазивної процедурою, проведення якої не потребує розгортання операційної і дозволяє швидко знизити крововтрату або зупинити кровотечу в разі неефективності скорочує терапії. Якщо тампонада ефективна, кровотеча припиняється протягом декількох хвилин, отже, необхідність іншого хірургічного втручання відпадає. Триваюче кровотеча є показанням до оперативного лікування. Таким чином, тампонада дозволяє уникнути лапаротомії і гістеректомії, а також переливання препаратів крові разом з супроводжуючим ці маніпуляції ризиком. Метод тампонади підходить для КПП за умови цілісності посліду і відсутності травматичних ушкоджень тканин.
Обґрунтування можливості застосування методу
Згідно з принципами першої допомоги для зупинки кровотечі необхідно прикласти тиск на ділянку, що кровоточить, достатню для стискання кровоносних судин. Чиниться тиск повинен бути вище, ніж вихідне кров'яний тиск. Тромбоутворення можливо тільки після зупинки кровотечі. Кров надходить в матку із середнім артеріальним тиском 90 мм рт. ст. але розподіл крові по спіральних артеріолах матки знижує артеріальний тиск у більш дрібних судинах. Після відділення плаценти з венозних синусів і спіральних артеріол закінчується кров, тому, якщо матка ефективно не скорочується в призначені терміни, можливий розвиток кровотечі.
Якщо, не дивлячись на проведення скорочує терапії, атонія матки зберігається, в першу чергу необхідно провести огляд родових шляхів для виключення їх травми, а потім виконати зовнішній масаж матки. Неефективність цих заходів є показанням до проведення ручного обстеження матки із застосуванням знеболення для виключення затримки частин посліду. Якщо причиною КПП є атонія матки, для вирішення питання про застосування тампонади матки слід провести «тампонадний тест». У разі недоцільності тампонади для зупинки кровотечі необхідно виконати лапаротомію.
Методика виконання
Тампонада стерильними марлевими серветками
Тампонада матки стерильними марлевими серветками - ефективний метод, але у нього є і недоліки: необхідність знеболювання (спінальна, епідуральна анестезія або наркоз), проведення тампонади «наосліп» (лікар, виконуючи маніпуляцію, не впевнений, що порожнину матки заповнена повністю). У зв'язку з острахом перфорації матки лікар не завжди щільно її тампонирует. Для такого способу тампонади потрібно кілька метрів стерильних марлевих серветок шириною 10 см, які слід туго укласти в порожнині матки рукою і за допомогою закінчать затиску. Піхву також необхідно туго затампоніровать, а в сечовий міхур встановити катетер Фолея. Серветки видаляють через 12-24 ч.
Про ефективність цього способу тампонади можна судити тільки через кілька хвилин, тому що кров повинна просочити весь перев'язувальний матеріал, перш ніж можна буде побачити, зупинено кровотечу чи ні. Для вирішення цих проблем в порожнину матки можна помістити стерильний пластиковий пакет і заповнити його стерильними серветками. Такий метод полегшує процеси як тампонування, так і вилучення серветок. Однак тампонада матки серветками - досить трудомісткий процес, до того ж не завжди ефективний. У минулому тампонаду матки виконували тільки із застосуванням стерильних марлевих серветок, проте в даний час частіше використовують більш надійний і ефективний метод - балонну тампонаду.
балонна тампонада
Згідно з офіційними рекомендаціями, обсяг рідини, що вводиться повинен становити 200-500 мл, але на практиці слід заповнювати балон, поки невелика його частина не стане видно через цервікальний канал. На цьому етапі «тампонадний тест» вважають успішним, якщо немає кров'яних виділень з цервікального каналу, і введення рідини в катетер припиняють. При триваючій кровотечі тест вважають негативним, отже, необхідно хірургічне втручання.
В даний час проводять дослідження, в результаті яких стає можливим виміряти тиск всередині балона. Коли воно перевищує артеріальний тиск, введення рідини в балон припиняють. Кровотеча повинна зупинитися, в іншому випадку слід провести лапаротомію, якщо відсутні ушкодження м'яких тканин родових шляхів.
Ефективність тампонади оцінюють протягом декількох хвилин після її проведення. Якщо тампонада ефективна, слід пропальпувати дно матки і зробити позначку на животі маркером на рівні висоти стояння дна матки для оцінки зміни її розмірів.
Тактика ведення після виконання тампонади матки
Після внутриматочного введення балона пацієнтку не слід годувати, необхідно вести ретельне спостереження: стежити за її пульсом, артеріальним тиском, висотою стояння дна матки, наявністю ознак кровотечі з родових шляхів, а також з просвіту катетера. Кожні 2 год потрібно вимірювати температуру тіла, оцінювати погодинний діурез за допомогою встановленого катетера Фолея. З моменту введення балона необхідно призначити антибактеріальну терапію на 3 діб. Для скорочення матки навколо балона використовують повільну внутрішньовенну інфузію окситоцину 40 ОД в 1000 мл фізіологічного розчину. Через 6 год оцінюють стан пацієнтки: якщо дно матки залишається на вихідному рівні, відсутні ознаки кровотечі з родових шляхів або з просвіту катетера і жінка в стабільному стані, можна видалити балон. При наявності показань слід заповнити крововтрату шляхом переливання препаратів крові.
Спочатку необхідно спустошити балон, але не витягувати його з порожнини матки протягом 30 хв. Переконавшись у відсутності кровотечі, слід припинити інфузію окситоцину і спостерігати ще 30 хв. Якщо після цього кровотеча не поновлюється, катетер можна видалити. При відновленні кровотечі після спорожнення балона або після припинення інфузії окситоцину балон можна знову наповнити. У нашій практиці не було випадків необхідності повторного наповнення балона. Для зупинки кровотечі і формування тромбів в судинах плацентарної площадки досить, як правило, 6 ч. У літературі є дані про виникнення ускладнень безпосередньо після маніпуляції (кровотеча, сепсис) і отсроченно (порушення менструальної функції і безпліддя).
В одному з досліджень у 16 пацієнток тампонаду матки застосовували як останній метод перед проведенням лапаротомії; неефективною тампонада виявилася лише в 2 випадках. В інших дослідженнях також показано, що балонну тампонаду матки і «тампонадний тест» можна застосовувати при кровотечі в ранньому або пізньому післяпологовому періоді і при кровотечах після переривання вагітності в II триместрі. Крім того, тампонаду матки застосовують після кесаревого розтину у випадках, коли невідомий джерело кровотечі чи ні затримки частин посліду в порожнині матки. Наприклад, цей метод може бути ефективним у разі недостатнього скорочення нижнього маткового сегмента при пред-лежанні плаценти.
Близько 80-90% випадків кровотечі в ранньому післяпологовому періоді пов'язані з атонією матки, при цьому скорочують матку препарати неефективні. Може знадобитися лапаротомія і такі хірургічні заходи, як накладення компресійних швів на матку, перев'язування магістральних артерій, гістеректомія. Альтернативним методом в даній ситуації може стати емболізація внутрішніх клубових артерій. Виконання всіх цих маніпуляцій вимагає високої кваліфікації фахівців і належного технічного забезпечення. Якщо немає можливості застосувати що-небудь із зазначених методів, балонна тампонада або тампонада матки стерильними марлевими серветками можуть служити тимчасовим заходом, який надасть можливість транспортувати пацієнтку в стаціонар з необхідним медичним оснащенням.