- неприродна комунікація між просвітом кишкової трубки та іншими органами або шкірою. Внутрішні свищі часто протягом тривалого часу нічим не проявляються. Зовнішні свищі виявляються при наявності гирла на шкірі, через яке відходить каловое виділення і гази, мацерації шкірних покривів навколо свища.
Етіологія свищів шлунково-кишкового тракту.
I. Свищи, обумовлені патологічними процесами в черевній порожнині і її органах.
Триваючий або виникає після операції запально-деструктивний процес в черевній порожнині (перитоніт, нагноєння післяопераційної рани і евентрація, панкреатит, виразковий коліт, туберкульоз кишечника, актиномікоз, дивертикуліт товстої кишки та ін.).
Неспроможність швів анастомозів, ушитой рани кишки, кукси кишки або шлунка.
Сторонні тіла в черевній порожнині (оскільки, кулі, марлеві серветки та ін.).
Травми шлунка або кишки (удари, гематоми, розриви).
Виникла в післяопераційному періоді часткова кишкова непрохідність.
Злоякісні пухлини кишки, що проростають черевну стінку, що ведуть до флегмоні останньою і виникнення кишкового свища.
Некротичні зміни в стінці кишки в результаті розлади кровообігу.
II. Свищі, обумовлені тактичними помилками.
Помилки при виборі методу, а також при проведенні знеболювання.
Неправильний вибір хірургічного доступу.
Видалення червоподібного відростка або жовчного міхура з щільного інфільтрату.
Недостатня санація черевної порожнини з неадекватним її дренуванням, тривале перебування тампонів і дренажів в ній.
Неправильна оцінка життєздатності кишки.
Неправильний вибір обсягу резекції кишки.
Помилки при лапаротомії і ревізії при гострої кишкової непрохідності.
Несвоєчасне дренування гнійного вогнища.
Пізня діагностика евентрації кишки.
Помилки при виборі методу накладання лікувального свища.
III. Свищі, обумовлені технічними помилками і помилками.
Поранення або десерозірованія кишки.
Випадкове підшивання кишки до передньої черевної стінки.
Технічні помилки при формуванні анастомозів і лікувальних свищів.
Випадкове залишення в черевній порожнині або в її органах марлевих серветок або інструментів
Класифікація кишкового свища
За етіологією розрізняють:
- вроджені, представляють не більше 2,5% всіх випадків, зазвичай пов'язані з недорозвиненням кишкової трубки або незарощення кишково-пузирногопротоки
- придбані свищі кишечника, серед придбаних кишкових свищів близько 50% займають післяопераційні.
За типом повідомлення:
- внутрішні, з'єднують порожнину кишки з іншими внутрішніми органами (матка, сечовий міхур, інші відділи кишечника)
- зовнішні, відкриваються на поверхню шкіри
- змішані свищі мають вихід і в інші органи, і на шкіру.
- сформовані свищі, характеризуються наявністю чітко оформленого норицевого ходу, покритого епітелієм (трубчастий свищ). Трубчасті можуть мати різноманітні по довжині, ширині і будовою ходи (прямі або звивисті), проте діаметр гирла завжди менше, ніж у губчастого.
- несформовані типи - відкриваються в рану черевної стінки або гнійну порожнину, а також не мають норицевого ходу через збільшення слизової оболонки кишки до шкіри (губовідний свищ).
Клініка кишкового свища
Внутрішні міжкишкові свищі можуть ніяк не проявлятися тривалий час. При наявності кишково-маткових, кишково-міхурово свищів зазвичай відзначається виділення калових мас з піхви, домішка калу в сечі при сечовипусканні, запальний процес органів малого тазу. Високі тонкокишечного-товстокишкові свищі супроводжуються досить вираженою клінікою: наполегливої діареєю, поступової, але значною втратою ваги.
Зовнішні нориці також мають свої клінічні особливості, зумовлені локалізацією. Високі тонкокишечні зовнішні свищі характеризуються наявністю дефекту на шкірі, через який рясно виділяється жовте, пінисте кишковий вміст, що містить харчовий химус, шлунковий і панкреатичний соки, жовч. Навколо свищевого ходу швидко розвивається мацерація, дерматит. Втрати рідини по високому свищу тонкої кишки значні, призводять до поступової декомпенсації загального стану і розвитку поліорганної недостатності. Втрата ваги може досягати 50%, поступово розгортається клініка важкого виснаження, депресія. Низькі свищі товстої кишки протікають легше, їм не супроводжують великі втрати рідини. З огляду на те, що калові маси в товстому кишечнику вже сформовані, вираженої мацерації шкіри і дерматитів також не буває.
До найбільш частих ускладнень кишкових свищів відносять виснаження, порушення водно-електролітного балансу, сепсис, дерматит, кровотеча, випадання слизової оболонки кишки в свищевой хід.
Лікування кишкового свища
Лікування пацієнтів з високими тонкокишковій свищі проводиться у відділеннях інтенсивної терапії та хірургії; хворі з товстокишковій свищами без вираженої симптоматики можуть отримувати лікування у відділенні гастроентерології або амбулаторно. Терапію кишкових свищів завжди починають з консервативних заходів. Проводиться заповнення дефіциту рідини, нормалізація іонно-електролітного стану. Якщо в області свищевого ходу є гнійна рана, абсцес, виражений дерматит - здійснюється ерадикація вогнища інфекції, що супроводжується дезінтоксикаційної терапією.
Місцева терапія включає в себе використання пов'язок з гіпертонічним і ферментними розчинами, антисептичних мазей і паст. Проводиться захист шкіри від кишкового відокремлюваного будь-якими доступними методами. Біохімічний метод - обкладення гирла свища серветками, змоченими в яєчному білку, молоці, молочної кислоти. Для механічного захисту використовують різноманітні аспіратори та обтуратори, що перешкоджають виділенню кишкового вмісту назовні. Для знешкодження шлункового і панкреатичного соку застосовують гістаміноблокатори, протеолітичні ферменти.
У період консервативного лікування потрібно налагодити повноцінне і різноманітне ентеральне, а при необхідності і парентеральне харчування. Консервативні заходи можуть привести до закриття сформованих трубчастих свищів протягом одного-двох місяців. Губчасті свищі вимагають оперативного лікування, проте перераховані напрями нехірургічного лікування використовуються в якості підготовки до операції. Також операція показана і при трубчастих свищах, якщо консервативні заходи не привели до мимовільного закриття свищевого ходу. Це може статися при наявності непрохідності кишкової трубки дистальніше свища; якщо причиною формування свища послужило чужорідне тіло; при утворенні дуже високих свищів з великою кількістю виділень; при супутніх запальних захворюваннях кишечника; при виявленні ракової пухлини в стадії розпаду.
Хірургічне лікування вимагає ретельної, тривалої передопераційної підготовки. Винятком є високі тонкокишковій свищі з формуванням поліорганної недостатності - при їх наявності підготовка не повинна займати більше кількох годин. Під час операції проводиться визначення точної локалізації свища, його висічення разом з ураженим ділянкою кишки, накладення міжкишкових анастомозу. При деяких видах свищів можливо їх внебрюшінное закриття.