Стефен М. Крейн (Stephen М. Ктпе)
Кісткова хвороба Педжета (деформуючий остеоз) зазвичай є очаговую патологію, але іноді може бути і поширеною. Початковий процес полягає в надмірній резорбції кістки остеокластами, після чого нормальний кістковий мозок заміщується васкуляризованной фіброзною сполучною тканиною. На якихось стадіях захворювання Резорбована кістка в тій чи іншій мірі заміщається грубоволокннстой щільною трабекулярної кісткою, що має хаотичну організацію. Неправильне і часто швидке відкладення цієї нової кістки, в значній мірі зберігає ламеллярную будова, призводить до збільшення числа рельєфних нерегулярних «цементних» смуг, які надають кістки характерний «мозаїчний» вид. Більшість пошкоджень виявляють ознаки надмірної резорбції і в той же час хаотичного новоутворення кістки.
Лікування хвороби Педжета в Ізраїлі у провідних фахівців "Герцлія Медікал Центр". Для отримання більш детальної інформації натисніть ТУТ.
Поширеність. Поширеність захворювання визначити важко, так як воно часто протікає безсимптомно і виявляється при рентгенографії в інших випадках. На підставі патологоанатомічних даних вважають, що це захворювання зустрічається приблизно у 31% осіб старше 40 років. З віком ймовірність виявлення кісткової хвороби Педжета збільшується. У різних частинах світу вона зустрічається з різною частотою. Цифри, засновані на результатах рентгенологічних досліджень, свідчать про те, що серед дорослого населення США, Великобританії та Австралії її поширеність не досягає 1%. В Індії, Японії, на Середньому Сході і в Скандинавських країнах хвороба зустрічається рідко.
Етіологія. Етіологія хвороби Педжета невідома. Будь-яких переконливих даних про ендокринних порушеннях немає. Подібно до цього, не доведена первинність і судинних змін, хоча в ураженої кістки виявляють надмірну васкуляризацію. Деякі прояви захворювання вдається лікувати глюкокортикоїдами, саліцилатами та цитотоксичними засобами, але припущення про запальний характер основного процесу не має достатніх підтверджень. За допомогою електронної мікроскопії в остеокластах ураженої кістки, але не в будь-яких кісткових клітинах (в тому числі остеокластах) здорових людей або хворих з іншими кістковими захворюваннями, за винятком пікнодізостоза виявляють внутрішньоядерні включення. Деякі з них морфологічно подібні до Нуклеокапсид вірусів, що належать до групи вірусу кору. Дослідження із застосуванням непрямої імунофлюоресценції і імунопероксидазному методу підтверджують припущення про те, що ці включення дійсно представляють собою нуклеокапсиди вірусу кору. Інші дані вказують на те, що вони обумовлені респіраторним синцитіальним вірусом. В одній з областей Англії серед хворих з кістковою хворобою Педжета виявилося більше власників собак, ніж серед контрольного контингенту; це могло б вказувати на роль собачого вірусу (наприклад, вірусу чуми м'ясоїдних) в якості первинного інфекційного агента. Таким чином, в різних випадках хвороба Педжета могла б бути викликані різними вірусами.
Патофізіологія. Характерною особливістю захворювання є посилення резорбції кістки, що супроводжується прискоренням і кісткоутворення, якого зазвичай досить для компенсації розробці. На ранніх стадіях переважають процеси резорбції (наприклад, при варіанті хвороби, що зветься обмеженим остеопорозом), і кістка надлишково васкулярізуется. Це називають остеопоротичних, остеолітичної або деструктивної фазою хвороби, при якій баланс кальцію може бути негативним. Як правило, через надмірну резорбцией відразу ж слід утворення нової, але вже патологічної кісткової тканини. У так званій змішаній фазі захворювання швидкість костеобразования настільки відповідає швидкості резорбції, що збільшення кругообігу кістки не відбивається на загальному балансі кальцію.
Рентгенологічні зміни. Рентгенологічні дані відображають характер основного патологічного процесу і фазу захворювання, переважну в момент дослідження. Найчастіше вражаються кістки тазу, потім слідують стегнові кістки, череп, великі гомілкові кістки, попереково-крижовий і грудний відділи хребта, ключиці і ребра (саме в такому порядку). Дрібні кістки уражаються рідше. Літична фаза захворювання виявляється не завжди, якщо тільки не уражаються кістки черепа, як при обмеженому остеопорозі, з появою різко окреслених рентгенопроніцаемих ділянок в лобовій, тім'яних і потиличних кістках. У довгих кістках ділянки лізису зазвичай виявляються спочатку з одного кінця, звідки вони поширюються до іншого у вигляді зростаючого V-подібного краю. Пошкодження може супроводжуватися розростанням коркового шару і іншими ознаками злоякісного росту. Зазвичай за областю лізису слід зона підвищеної щільності, що відображає процес новоутворення кістки в змішаній фазі захворювання. В цілому кістка представляється збільшеною і більш щільною з нерівномірно розширеним шорстким і смугастих кірковим шаром; іноді ці зміни мають осередковий характер. Часто спостерігаються поперечні рентгенопроніцаемие лінії (коркові надломи) на опуклій стороні вигнутих довгих кісток, особливо стегнових і великих гомілкових. Можуть мати місце і повні переломи, причому деякі з них починаються в місцях коркових надлому. Реконструкція ураженої кістки здійснюється зазвичай у напрямку тягне м'язової сили або сили тяжіння, які визначають характерні бічні вигини стегнових кісток або передній вигин великих гомілкових кісток, а також відкладення основної маси щільної кістки на опуклій стороні вигинів. На змішаної стадії ураження черепа відзначаються збільшення і потовщення зовнішніх кісткових пластин з нерівномірними ділянками підвищеної щільності, часто у вигляді плям. Зазвичай спостерігається базилярная інвагінація з залученням основи черепа. Зміни тазових кісток також відображають поєднання процесів резорбції і новоутворення кістки; останньому часто супроводжує характерне потовщення тазової арки. У склеротичній фазі захворювання щільність кістки може бути рівномірно збільшеної; очерченность часто відсутня. Це зазвичай спостерігається в лицьових кістках, але іноді і в хребцях, яким гомогенність і щільність надають вид «слонової кістки», схожий з таким при типової хвороби Ходжкіна, хоча в останньому випадку уражені хребці не збільшені.
Клінічні прояви. Клінічні прояви хвороби Педжета непостійні і залежать від ступеня ураження, його локалізації та наявності супутніх ускладнень. У багатьох хворих симптоми взагалі відсутні. У важких випадках захворювання виявляється при рентгенологічному дослідженні тазу або хребта з приводу абсолютно інших станів або скарг або при виявленні підвищеного вмісту лужної фосфатази в плазмі. Іноді хворих турбують набряки або деформації довгих кісток, а також порушення ходи внаслідок різної довжини і нерівномірного навантаження на нижні кінцівки. Збільшення черепа хворі часто не помічають; І бувало, що вони звертають увагу на збільшення розміру головного убору, У деяких хворих першими скаргами є лицьові і головні болі; часто відзначаються болі в попереку і ногах. Зазвичай болю тупі, але можуть бути стріляють або ріжучими. Болі в спині найчастіше локалізуються в ділянці нирок і іррадіюють в сідниці або нижні кінцівки. Ці болі, мабуть, обумовлені патологічним процесом в самих кістках і руйнуванням суглобових поверхонь із вторинним остеоартритом. Болі в ногах можуть бути пов'язані з поперечними надлому коркового шару по опуклою бічній поверхні стегнових або передньої поверхні великих гомілкових кісток. Найбільш болючі зазвичай свіжі литические пошкодження, які виявляються при скануванні кісток. Болі можуть бути наслідком також пошкодження тазостегнового суглоба, що нагадує дегенеративне його поразку, при якому відбувається звуження суглобової щілини, розростання кісток по краю вертлюжної западини і її поглиблення. У сітківці ока іноді видно судинні смужки. В результаті безпосереднього залучення в патологічний процес кісточок внутрішнього вуха або кісток в області равлики, а також пошкодження VIII черепного нерва (при звуженні слухового отвору через кісткової патології) виникає втрата слуху. Наслідком розростання уражених кісток основи черепа (платібазія) може бути здавлення стовбура мозку з більш серйозними неврологічними ускладненнями. Спостерігалося і здавлення спинного мозку (особливо в середині грудного відділу) з параплегией. Пошкодження спинного мозку можуть бути і наслідком патологічних переломів хребців.
Скільки-небудь характерні зміни екскреції кальцію з сечею відсутні, хоча вона зазвичай вище при переважанні фази резорбції. Саме це може визначати трохи більшу частоту утворення сечових каменів у таких хворих, хоча багато випадків сечового калькулеза не пов'язані зі специфічним ураженням кісток. Вторинні зміни хрящів тазостегнового суглоба і кісток колінного суглоба іноді супроводжуються суглобовими симптомами. У чоловіків з хворобою Педжета часто відзначають гиперурикемию і подагру, може мати місце і кальцифікуючий періартрит.
Найстрашніше ускладнення - це саркома. Вона з'являється, ймовірно, не більше чому 1% хворих, хоча, за деякими спостереженнями над пацієнтами з множинним ураженням кісток, іноді і частіше. Саркоми найчастіше розвиваються в стегнових, плечових, черепних, лицьових і тазових кістках і рідко - в хребцях. Приблизно 20% пухлин мультіцентрічни. Гістологічно вони зазвичай являють собою остеосаркоми, хоча зустрічаються фібросаркоми і хондросаркоми. Найбільш поширені скарги, які призводять до виявлення сарком, - це наростання болю і набряки. Рівень лужної фосфатази в сироватці хворих з саркомами зазвичай відображає активність і поширеність хвороби Педжета. У окремих хворих зростання саркоми супроводжується бурхливим підвищенням рівня фосфатази, тоді як при обмеженій хвороби Педжета він може бути лише злегка підвищеним і не служить маркером розвитку злоякісного ураження. Після виникнення сарком прогноз несприятливий і резекція рідко виявляється успішною. Місцеву деструкцію можуть викликати і репаративні гранулеми, дуже нагадують гігантоклітинні пухлини; але вони не метастазують.
Ряд засобів зменшує надмірну резорбцію кістки при хворобі Педжета, і вони можуть мати терапевтичне значення. Тривале підшкірне введення хворим свинячого, лососевого і людського кальцитоніну призводить до зниження рівня лужної фосфатази в плазмі і екскреції гідроксипроліну з сечею. Лікування кальцитонином в тій чи іншій мірі зменшує інтенсивність кісткових болів, покращує неврологічну симптоматику і знижує підвищений хвилинний обсяг. Деякі хворі з часом перестають реагувати на свинячий і лососевий кальцитонін через появу, ймовірно, нейтралізують антитіл. У таких випадках зазвичай зберігається задовільна реакція на людський кальцитонін. Коли зменшення реакції не пов'язано з появою антитіл, постулюється розвиток вторинного гіперпаратиреозу, хоча це і не може пояснювати всі випадки резистентності до кальцитоніну. Кальцитонін, ймовірно, найбільш ефективний у тих хворих, болі у яких локалізуютя в уражених кістках, а не пов'язані з патологією суглобів. Дози лососевого кальцитонина (форма, наявна в США) становлять 50-100 ОД на день при підшкірному введенні. У деяких випадках частоту введення вдається знизити до 3 разів на тиждень. При важких захворюванні рівень лужної фосфатази, хоча і знижується, але не до норми. Через кілька тижнів або місяців після відміни кальцитонина хвороба рецидивує. У деяких хворих в інтервалі від 30 хв до декількох годин після ін'єкції виникає нудота, іноді, з блювотою. Це може спостерігатися як на початку лікування, так і через місяці і роки після нього. Причина таких ускладнень невідома, але вони можуть бути настільки важкими, що змушують припинити введення препарату.
Ефективними засобами лікування при хворобі Педжета служать такі цитотоксические речовини, як плікаміцін (Plicamycin) і дактіноміцін. Парентеральне введення плікаміцін по 10 25 мкг / кг маси тіла на добу протягом 10 14 днів різко знижує екскрецію гидроксипролина з сечею з подальшим зменшенням рівня лужної фосфатази в плазмі і клінічним поліпшенням. Через кілька тижнів або місяців після завершення терапії плікаміцін знову з'являються ознаки активного патологічного процесу. Підтримуюча терапія може полягати в щотижневому внутрішньовенному разовому введенні препарату. При дозах менше 15 мкг / кг маси тіла на тиждень токсичність плікаміцін виражена слабо, хоча потенційний ризик і зберігається.
В Європі для лікування пацієнтів з хворобою Педжета застосовують і інші діфосфонатние з'єднання, такі як діхлорметіліден (Dichloromethylidene), 3-аміно-1-гідроксіпропіліден, аміногексан або похідні амінобутана. Вони починають діяти швидше і не інгібують мінералізацію. Використання цих коштів протягом коротких термінів (тижні) може викликати ремісію, що триває місяцями і навіть роками. Хоча дифосфонати і кальцитонін діють в основному шляхом гальмування резорбції кісток, в подальшому знижується і швидкість формування нової кістки. В результаті кругообіг кістки зменшується, але швидкості її утворення і розробці продовжують, мабуть, відповідати один одному. В умовах низького кругообігу колагенові волокна кісткового матриксу відкладаються більш впорядкованим чином, наближаючись до того, що спостерігається в здорової кістки.
T.P. Harrison. Principles of internal medicine. Переклад д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. Н. Н. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковський