Крім кісткової аутотрансплантації, в даний час широко увійшла в практику кісткова алотрансплантація. Трансплантати консервуються глибоким заморожуванням. Найкращими остеогенними якостями володіють кісткові аутотрансплантат, меншими - алотрансплантату.
В основному кісткову трансплантацію застосовують при лікуванні помилкових суглобів і переломів з уповільненим і затриманим зрощенням. Рідко пересадку виробляють для фіксації уламків при свіжих переломах.
Кісткову пластинку беруть за допомогою долота або електричної пилки з передньої поверхні великогомілкової кістки здоровій кінцівці, з кістки по сусідству з переломом, гребінця клубової кістки рідше використовують малогомілкову кістка і ребро. Кісткові трансплантати в більшості випадків застосовують для стимуляції процесу зрощення. Значно рідше кісткові трансплантати використовують для фіксації уламків при переломах і помилкових суглобах довгих трубчастих кісток.
Для фіксації відламків при переломах діафіза трубчастих кісток кістковий штифт вводять в костномозговой канал обох уламків. Аутотрансплантат при цьому потрібно брати без окістя, але разом з тим він не повинен бути позбавлений ендоста і шару губчастої речовини. Спочатку кістковий штифт забивають на глибину 4-5 см (при переломах стегна, гомілки, плеча) в костномозговой канал периферичного уламка, потім стирчить кінець трансплантата вводять на таку ж глибину в канал центрального уламка. Отже, кістковий штифт для остеосинтезу стегна, гомілки і плеча повинен мати довжину не менше 8-12 см. Для остеосинтезу кісток передпліччя та інших більш коротких кісток беруть менший трансплантат.
Кісткова пластинка повинна бути досить міцною, не ламатися при забиття, протистояти тязі м'язів після з'єднання кісток. Товщина її повинна бути такою, щоб кістковий штифт щільно прилягав до внутрішньої стінки кістковомозкового каналу. В іншому випадку не досягається належної фіксації уламків.
Для внутрикостной фіксації найкраще застосовувати пластинку з кортикального шару переднього краю великогомілкової кістки. При взятті трансплантата він не повинен ламатися. Трансплантат з малогомілкової кістки, що має циліндричну форму, взятий під всю товщину кісткової пластинки або у вигляді напівциліндра, досить міцний, але приживання гірше, ніж кісткова пластинка з великогомілкової кістки.
Для стимуляції зрощення користуються кісткової платівкою, покритої губчастими елементами кістки. Найкраще для цього брати трансплантат з внутрішньої поверхні великогомілкової кістки. Таку пластинку пересаджують поднакостнічно, у вигляді шини, на бічну поверхню решт пошкодженої кістки. При виділенні решт уламків окістя з тонким кортикальних шаром решт уламків і м'язами збивають долотом (декортикация по Шулутко). Як повідомив М. В. Волков, такий же методикою користуються J. Judet і R. Judet. Трансплантат фіксують за допомогою кетгутовой або шовкової нитки, кісткових штифтів, гвинтів і т. П. Щільне прилягання і фіксація кісткової пластинки досягаються освітою ложа, відповідного довжині трансплантата. Товщина кісткового трансплантата повинна відповідати глибині ложа.
Брати трансплантат треба дбайливо, користуючись долотом окістя необхідно зберегти. Маніпулювати слід інструментами, а не пальцями. Вправляють відламки і готують ложе до взяття трансплантата.
Швидкість вростання судин в трансплантат і приживлення його в значній мірі залежать від доброї підготовки ложа, широкого, щільного прилягання і фіксації кісткового трансплантата, покритого окістям і ендостом. Утворилися при обробці ложа і трансплантата кісткові стружки, дрібні осколки і тирсу використовують для заповнення порожніх просторів між уламками. Над трансплантатом зшивають окістя разом з м'якими тканинами.
Добрими остеогенними властивостями володіє губчаста кістка, зокрема взята з гребінця клубової кістки, а також так звана кісткова щебінка (Н. А. Богораз, 1925; Г.І. Лавріщева, 1957; "С. О. Португалов, 1957, і ін. ).
У випадках уповільненої і затриманого зрощення за умови правильного положення відламків виробляють поднадкостнічного аутотрансплантацию кісткової губчастої пластинки або кісткової губчастої щебінки, взятої з крила клубової кістки (операція Фемістера). Можна також пересадити кістковий гомотрансплантат, консервований глибоким заморожуванням. Губчаста кістка в таких випадках має переваги перед кортикальной. При затримці зрощення перелому гомілки поднадкостнічного пересадку виробляють через внутреннезадній або наружнопередній розріз. Це має особливе значення при наявності рубців шкіри на передній поверхні гомілки.
При уповільненому і затриманому зрощенні великогомілкової кістки трансплантат укладають поднадкостнично на задню або зовнішню поверхню її. При цьому трансплантат щільно притискається м'язами. Якщо малоберцовая кістка служить розпіркою, необхідно провести остеотомії. Після операції накладають гіпсову пов'язку вище коліна на 4 міс.
При невеликій (до 2 мм) щілини можна обмежитися пристеночной кісткової ауто або Алотрансплантація при великому діастазі відламки щільно зближують і фіксують додатково застосовується кісткова ауто або алотрансплантація.
При діастазі, яка виникла при внутрикостном остеосинтезе, в ряді випадків вдається зблизити відламки, не видаляючи цвях, ручним способом або за допомогою компресійного апарату або двох спиць, проведених через проксимальний і дистальний уламки, які натягують в дузі Кіршнера (Ф. Р. Богданов, 1963 ; Н. Greifensteiner, 1948, і ін.).
Останнім часом ми замість аутотранаплантата широко користуємося для стимуляції костеобразовательная процесу спонгиозной і компактної кісткою, консервованої глибоким заморожуванням. Цей метод виявився досить ефективним. Алопластика привертає до себе в зв'язку з тим, що звільняє від необхідності, запозичувати трансплантат у самого хворого і дає можливість отримати необмежену кількість пластичного матеріалу. Консервований глибоким заморожуванням аллотраноплантат є цінним пластичним матеріалом, здатним надати активну стимулюючу дію на кісткову регенерацію крім того, важливо, що при його застосуванні не наноситься додаткова травма для отримання трансплантата. Правда, остеогенні властивості аллотрансплантата трохи нижче, ніж ауто-трансплантата.
Велику загрозу для приживлення і нормального процесу зрощення представляє інфекція. Для профілактики цього ускладнення велике значення мають хороший гемостаз і введення в місце перелому і навколишні м'які тканини антибіотиків. Пересаджена губчаста кістка більш стійка до інфекції, ніж кортикальні пластинки, аутотрансплантат більш стійкий, ніж аллотраноплантат.
Після пересадки кістки необхідно на тривалий термін накласти гіпсову пов'язку. Від якості іммобілізації в значній мірі залежить результат операції. У доопераційному періоді при переломі, ускладненому інфекцією, доцільно вводити стафілококовий анатоксин. В післяопераційному періоді цілеспрямовано вводять антибіотики.
Кісткова пластика за допомогою змінного трансплантата. Цей спосіб знайшов досить широке застосування при помилкових суглобах великогомілкової кістки з хорошим стоянням відламків. У більшості випадків немає необхідності видаляти рубцеву тканину між уламками (спосіб Хахутова). Долотом або циркулярної електропилкою випилюють трансплантат, що складається з двох частин. Коротку кісткову пластинку виймають з ложа, а довгу зрушують через лінію зламу в ложі короткого уламка. Таким чином, обидва уламка виявляються з'єднаними кістковим аутотрансплантатом, перекинутим через місце перелому. Коротку кісткову пластинку можна перенести в звільнилася у зв'язку з пересуванням трансплантата частина довгого ложа або, краще, укласти паралельно зрушеному трансплантату в якості додаткової шини. Після зашивання рани накладають гіпсову пов'язку вище коліна на 4-6 міс.
Кісткова пластика декількома вузькими зустрічними легкими трансплантатами по Каплану. При стійкому незрощенні і затриманому зрощенні з диастазом, коли відламки протистоять один одному по правильної осі, ми успішно застосовуємо кісткову пластику декількома (2-4) вузькими (шириною 4-5 мм) зустрічними легкими трансплантатами. Для цього на рівні перелому паралельно осі кістки циркулярною пилкою випилюють пластинки таким чином, щоб вони чергувалися через одну на кожному уламку у вигляді довгого і короткого трансплантата.
Мал. Рентгенограма гомілки хворого Н. 42 років. Результат операції міжгомілкового синостоза через 7 років після операції з приводу дефекту великогомілкової кістки на грунті відкритого перелому і остеомієліту.
Потім трансплантати пересувають в протилежному напрямку. У деяких випадках більш короткий трансплантат ми укладаємо зовні кісткової трубки на рівні перелому, а в дефект кістки поміщаємо заморожений кістковий гомотрансплантат. Рубцева тканина між уламками, природно, не видаляється. При такому способі кісткова трубка з трансплантатами, узятими як би на різних рівнях, що не послаблюється. Приживлення переміщених трансплантатів і зрощення уламків відбуваються швидше. Після операції накладається гіпсова пов'язка до настання кісткового зрощення.
Остеосинтез металевим фіксатором в поєднанні з кістковою ауто-і Алотрансплантація. Ця операція показана при помилкових суглобах. Рубцеву тканину між уламками січуть і видаляють. Розкривають кістковомозковою канал обох уламків. Для зрощення надзвичайно важливо створити стійкий остеосинтез. Тому після зіставлення відламків і відновлення правильної осі кінцівки відламки фіксують балкою Климова або внутрішньокістковий металевим цвяхом, або платівкою Лена, або компресійного-деторсіонная платівкою Каплана-Антонова. Потім по зовнішній і задній поверхнях уламків поднакостнічно укладають аутотрансплантат, взятий з крила клубової кістки або великогомілкової кістки і рідше, заморожений аллотраноплантат. Трансплантати фіксують гвинтами або циркулярно проведеними навколо кістки кетгутовимі і шовковими нитками. Рану зашивають і тканини инфильтрируют антибіотиками. Гіпсову пов'язку вище коліна накладають на 4 6 міс. У випадках помилкового суглоба великогомілкової кістки попередньо проводиться коса остеотомія малогомілкової кістки на рівні перелому.
Інтра-екстрамедулярних метод кісткової пластики по Чаклину:
Одну кісткову пластинку без окістя вбивають в костномозговой канал решт обох уламків. Трансплантат беруть в проксимальної частини великогомілкової кістки з ендостом і губчастої тканиною. Іншу платівку у вигляді зовнішньої шини укладають і фіксують кетгутовимі швами в спеціально зробленому ложе на обох уламка. Надалі кінцівку мобілізують гіпсовою пов'язкою протягом 3 4 міс. Спосіб Чаклина показаний при лікуванні помилкових суглобів.
Спосіб Джанелідзе.
Для з'єднання уламків при помилковому суглобі застосовується пересадка широкого і товстого кістково-окісного аутотрансплантата, взятого з великогомілкової кістки здоровій кінцівці. Кісткову пластинку заклинивают в заздалегідь підготовлене бічне ложе, що розташоване в товщі бічної стінки обох уламків, і надійно фіксують дротяними швами. Дрібними кістковими уламками і стружками заповнюють залишився між уламками вільний простір.
Остеосинтез за способом Скліфосовського. Освіжають і резецируют кінці уламків і з'єднують їх за допомогою "російського замку".
У частини хворих з інфікованими помилковими -суставамі більше-гомілкової кістки при наявності дефекту проводиться обхідний межберцовая синостоз по Стюарту, Богданову, Крупно і ін. При дефектах кістки і відсутності прихованої інфекції застосовується також ауто-, рідше аллопластика.
У всіх випадках уповільнених зрощень і несправжніх суглобів, крім описаних заходів, показані загальне лікування, раціональне харчування, молоко, сир, вітамін B12, при необхідності дробові переливання крові та препарати анаболічного дії (неробол, ретаболіл).
Таким чином, ми маємо в своєму розпорядженні достатньої можливістю своєчасного виявлення причин уповільненої зрощення перелому і засобами, що нормалізують цей процес і терміни зрощення, а також методами лікування несправжніх суглобів, як правило, забезпечують відновлення кістки.
Необхідно ще раз підкреслити, що при лікуванні помилкових суглобів насамперед потрібно виявити основні причини, що порушують природну репаративную регенерацію кістки. У всіх випадках слід застосовувати методи, налучшім чином забезпечують тривале знерухомлення уламків і функціональне лікування. При необхідності застосовують стимулюючу кісткову пластику і терапію, спрямовану на ліквідацію хвороб кінцівки, нормалізацію її трофіки, а також поліпшення загального стану хворого.