Глава 1. Огляд літератури 8
Глава 2. Матеріал і методи дослідження 68
2.1 Визначення та класифікація аневризм і розшарувань аорти .68
2.2 Захворюваність аневризмами і розшаруваннями аорти 76
2.3 Інструментальні методи дослідження .80
2.4 Техніка операції Бенталл де Боно 88
2.5 Загальна характеристика клінічних спостережень 93
Глава 3. Причини летальності після операції Бенталл Дебон 102
Глава 4. Модифікований кондуїт 120
Глава 5. Результати хірургічного лікування 135
5.1 Результати операцій із застосуванням модифікованого кондуїту 135
5.2 Віддалені результати хірургічного лікування 143
Практичні рекомнедаціі 156
Захворюваність аневризмами і розшаруваннями аорти
Корінь аорти (КА) являє собою вихідний тракт лівого шлуночка (ЛШ), що складається з підтримують структур для фіксації стулок клапана і є мостом між ЛШ і аортою. Корінь аорти об'єднує в собі аортальний клапан з фіброзним кільцем, синуси Вальсальви і сінотубулярное з'єднання. Вперше термін «корінь артерії» був використаний Henle, тим самим, витіснивши попередній термін «аортальне кільце» (Walmsley T. 1929). Причиною цьому послужило відмінність між функціональною і анатомічної структурою КА.
Для планування операцій на корені аорти необхідно чітко уявляти топографоанатомічному взаємини елементів КА.
Фіброзні кільця мітрального (МК) і аортального клапанів (АК) тісно пов'язані з фіброзним каркасом АК через мембранозної частина міжшлуночкової перегородки, формуючи єдиний фіброзний каркас серця. Якщо дивитися на площині, то виходить, що трикуспідального клапан (ТК) зміщений трохи до верхівки, щодо МК, а АК разом з оточуючими його структурами як би вклинитися між ними, перебуваючи в центрі серця (малюнок 1.1). Трохи зверху і спереду від АК знаходиться клапан легеневого стовбура (КЛС). В аксіальній площині АК перебуває ніби під кутом в 30 (Liberman L.).
Для розуміння функції КА необхідно розділяти два функціонально-анатомічних переходу: перший - між лівим шлуночком і КА, другий - між КА і аортою відповідно.
Шлуночка-аортальне з'єднання локалізується в області переходу м'язових структур шлуночка в фіброзно-еластичну тканину КА. Однак, цей перехід не є кільцем, він має хвилеподібну форму, яка обумовлена способом кріплення стулок АК в цій області (рисунок 1.4). Стулки кріпляться до фіброзної тканини КА у вигляді витягнутих полулуний. Варто відзначити, що це місце є прикордонною зоною, в якій змінюється напруга від струму крові на навколишні структури. Все нижележащие структури піддаються напрузі в момент скорочення стінок ЛШ, а вищерозміщені - стримують тиск, наростаюче від надходження крові в аорту.
Техніка операції Бенталл де Боно
У зоні коаптаціі колагенові волокна розташовуються під кутом в 125 щодо стінки аорти (Thubrikar M.J. 1986), в тілі - під кутом в 45 від фіброзного кільця. Така орієнтація пучків необхідна для перерозподілу навантаження тиском під час діастоли з стулок на синуси і фіброзний каркас (Mercer J.L. 1973).
Синуси Вальсальви - це розширена ділянка КА, обмежений стулками і сінотубулярним з'єднанням (Reid K. 1970). На рівні підстави вони розділені між собою трикутниками Генле. Основна їх роль - перерозподіл напруги крові під час діастоли і встановлення рівноважного положення стулок в систолу (Bellhouse B.J. 1969).
Синуси Вальсальви є перехідною ланкою між шлуночком і аортою, в результаті в своїй гістостуктуре несуть обидва початку. М'язові елементи ЛШ створюють лише опору основи КА, в основному на рівні правого коронарного синуса.
У загальній структурі варто відзначити, що медія синусів Вальсальви потовщена за рахунок збільшення кількості колагенових волокон. У той же час у напрямку від шлуночка до аорти відбувається збільшення еластичних волокон і зменшення колагенових. Така зміна призводить до збільшення функціональних можливостей, так як колаген «відповідає» за міцність і жорсткість структури, а еластин - за можливість розтягуватися і «гасити» надмірне напруження аорти під час систоли.
Існує три функціонально ідентичних синуса, при цьому з анатомічної точки зору є їх відмінності. Від двох з них відходять коронарні артерії, тому вони звуться лівого і правого коронарних синуса, третій же прийнято називати некоронарного (рисунок 1.6). Рис.1.6. Корінь аорти (Smith A. 1989). Примітка: Маленькими стрілками показані гирла коронарних артерій; Великими стрілками показані місця кріплення стулок і сінотубулярний гребінь; зірочкою відзначений трикутник Генле; Пунктирна лінія вказує на фіброзний аорто-мітральний перехід
Результати операцій із застосуванням модифікованого кондуїту
Віддалені результати хірургічного лікування
Своєю оцінки вимагають не тільки локалізація розширення стінки за сегментами аорти, але і її етіологія, форма, структура стінки аневризми, клінічний перебіг самого захворювання, тому існує кілька класифікацій аневризм аорти. Серед класифікацій по локалізації патологічного процесу найпростішої є сегментарна. Згідно сегментам аорти виділяють наступні аневризми: синус Вальсальви. Висхідної частини аорти. Дуги аорти. Низхідній частині грудної аорти. Черевної частини аорти Сегментарная класифікація аневризм аорти є однією з найбільш простих і зручних в розумінні, так як на її підставі можна визначити тактику хірургічного лікування.
За залученню шарів стінки аорти в аневризму розрізняють справжні аневризми і помилкові. При істинних аневризмах стінка аневризми представлена всіма трьома шарами аорти (інтиму, медіа, адвентиція). Стінка помилкової аневризми представлена адвентіціей аорти і рубцевої сполучної тканиною. Сенс такого розмежування полягає в тому, що до помилкових аневризмам відносяться аневризми анастомозів, швів на аорті, мікотіческіе аневризми (аневризми внаслідок інфекційно запального процесу в стінці аорти), а також всі травматичні аневризми. Помилкові аневризми зазвичай мають мешотчатой форму.
Визначення терміна розшарування аорти більш складно. Необхідно відразу обмовиться, що у вітчизняній літературі давно усталене словосполучення розшаровуючі аневризми аорти, яке прийшло до нас з французької школи на початку XIX століття (anewrisme dissequant). Це не завжди коректно, так як часто розшарування не супроводжується розширенням діаметра аорти.
Термін розшарування аорти увазі утворення з однієї судини трьохшаровий двох каналів з меншою кількістю шарів в їх стінці. При цьому в кожному з каналів існує самостійний потік крові, і вони повідомляються один з одним за допомогою перфоратівних отворів - фенестраціі. Розшарування аорти слід відрізняти від інтрамуральної гематоми аорти, яка може виступати в якості самостійного патогенетичного фактора в освіті розшарування. Розшарування аорти може бути повним і неповним. При повному розшаруванні аорти є два перфоратівних отвори - проксимальна і дистальна фенестраціі, які обумовлюють кровотік в хибному каналі розшарується аорти. При неповному розшаруванні є одна фенестрація, причому не можна заздалегідь визначити, яка вона - проксимальна або дистальна. Неповне розшарування аорти передбачає, що процес поділу стінки аорти триває. Найчастіше воно йде відповідно до потоком крові в аорті - в антеградном напрямку, рідше воно спрямоване назад до кореня аорти - в ретроградним напрямку. Виходячи з цього можна стверджувати, що в ряді випадків проксимальная фенестрація за часом утворюється пізніше дистальної.
При повному розшаруванні аорти формуються два канали, або просвіту, - істинний і помилковий. Усередині інтими розташовується істинний канал, соотвественно другий канал є хибним. Необхідно відзначити, що з часом помилковий просвіт поступово покривається неоінтімой, яка за своїми властивостями не відрізняється від первинної і навіть схильна до тих же захворювань, наприклад, атеросклерозу.
Істинний і помилковий просвіти відокремлені один від одного внутрішньою мембраною, яку часто називають відшарувалася інтиму (інтімальной мембраною, флотірующей інтиму і т.п.). Так як розшарування відбувається майже завжди в медіальному шарі аорти на кордоні між його внутрішніми двома третинами і зовнішньої третю, то виходить, що внутрішня мембрана розшарується аорти містить інтиму і більшу частину медії. Розшарування рідко займає всю окружність аорти, тобто циркулярного відшарування внутрішньої мембрани зазвичай не відбувається. Найбільш часто розшарування зачіпає тільки 75% окружності. Зазвичай залишається спіралеподібного смужка чи не розшарована аорти, до якої і кріпиться внутрішня мембрана.