Причини: непряма травма при підгортання стопи назовні або досередини з одночасною раптової навантаженням по осі кінцівки (частіше власною вагою тіла потерпілого). Прямий механізм травми зустрічається значно рідше і спостерігається при ударі рухомим транспортом, при спортивних іграх або при падінні на ногу важких предметів.
1. ізольовані переломи внутрішньої чи зовнішньої кісточок,
2. переломи обох гомілок (в поєднанні з переломом переднього або заднього краю великогомілкової кістки - "трёхлодижечние" переломи),
3. розрив дистального межберцовогоСиндесмоз.
Всі переломи можуть бути як зі зміщенням, так і без зміщення уламків, і крім того можуть супроводжуватися підвивихи або вивихом стопи назовні, досередини, вкінці, наперед.
Пронаційне переломи виникають при насильницькому і надмірному повороті стопи назовні (пронація). При цьому за рахунок натягу внутрішній боковій (дельтоподібного) зв'язки гомілковостопного суглоба може статися її розрив або відрив в місці прикріплення до верхівки щиколотки, або повний відрив внутрішньої кісточки на рівні щілини гомілковостопного суглоба. Лінія перелому при цьому, як правило, горизонтальна. Якщо травмує сила продовжує діяти, то таранная кістка, втративши стабільність, зміщується в простір між гомілковими кістками Надалі, впираючись в зовнішню кісточку, блок таранної кістки може привести до розриву дистального межберцовогоСиндесмоз або відриву його від великогомілкової кістки з кістковим фрагментом. Потім таранная кістка впирається в малогомілкову і призводить до її перелому на 5-7 см вище гомілковостопного суглоба. Внаслідок цього виникає вивих або підвивих стопи назовні. У деяких випадках дистальний межберцовогоСиндесмоз може не пошкоджуватися. У цих випадках відбувається відрив зовнішньої кісточки на рівні щілини гомілковостопного суглоба і стопа зміщується назовні.
Супінаціонние переломи виникають при надмірному насильстві на гомілковостопний суглоб в положенні супінації стопи, тобто повороту стопи досередини. При цьому за рахунок напруги зовнішньої бічної зв'язки відбувається її розрив або відрив від місця прикріплення у верхівки зовнішньої кісточки, або її перелом. Після чого, якщо зовнішнє насильство продовжує діяти, таранная кістка зміщується досередини, приводячи до виникнення вертикального або косого перелому внутрішньої кісточки з підвивихи стопи досередини.
Якщо в момент травми при пронації або супінації стопа була в положенні підошовного згинання, то при цьому може статися відрив заднього краю великогомілкової кістки, а при тильному згинанні стопи (п'яткова стопа) - відрив переднього краю великогомілкової кістки.
Діагноз уточнює рентгенологічне обстеження гомілковостопного суглоба в двох проекціях. На рентгенограмі пронаційне пошкодження характеризується зміщенням стопи назовні, збільшенням діастази між гомілковими кістками, горизонтальним переломом внутрішньої кісточки на рівні щілини суглоба.
Супінаціонний перелом характеризується зміщенням стопи досередини, вертикальним або косим переломом внутрішньої кісточки. МежберцовогоСиндесмоз, як правило, не пошкоджується.
64. Перелом діафіза бедр кістки
Причини: прямий сильний удар важким предметом, що рухається транспортним засобом, падіння з висоти і т. Д.
Ознаки. Скарги на болі в області стегна і неможливість користуватися кінцівкою. Скорочення стегна в порівнянні зі здоровою кінцівкою досягає 8-10 см. М'які тканини на рівні перелому напружені через велику крововиливи. Внаслідок укорочення кінцівки з'являються складки шкіри над надколенником, знижується тонус м'язів, виражена патологічна рухливість. Необхідно обов'язково перевірити пульсацію артерій і чутливість шкіри на стопі.
Діагноз уточнюють при рентгенологічному дослідженні.
При переломах у верхній третині стегна проксимальний уламок зміщується вперед і назовні, дистальний - догори, розвивається характерна деформація під кутом, відкритим досередини. При переломах в середній третині відбувається зміщення проксимального уламка досередини і вкінці. При переломах стегна в нижній третині дистальний уламок зазвичай зміщується назад, а проксимальний розташовується кпереди від нього і кілька досередини. Чим коротше дистальний уламок, тим більше його кутовий зсув - до прямого кута по відношенню до кісток гомілки, що може бути причиною здавлення або порушення цілості судинно-нервового пучка в підколінної ямці з гострим розладом кровопостачання дистального відділу кінцівки.
Лікування. Перша допомога при переломах діафіза стегнової кістки полягає в знеболюванні і транспортної іммобілізації. Госпіталізація в травматологічне відділення.
При переломах без зміщення відламків після знеболювання накладають тазостегнову гіпсову пов'язку на 8-10 тижнів. Після висихання гіпсової пов'язки хворого виписують на домашнє лікування. Дозволяється ходьба за допомогою милиць (до 2 ч щодня в перші 2 тижні, потім щотижня тривалість ходьби збільшують на 1 ч). Через 4 тижні допускається повне навантаження на пошкоджену кінцівку в гіпсовій пов'язці. Контрольні рентгенограми - через 2 тижні, 8 тижнів, 10 тижнів.
Після зняття гіпсової пов'язки - реабілітація А -6 тижнів (ходьба з тростиною).
Працездатність відновлюється через 4-6 міс.
При лікуванні переломів стегнової кістки зі зміщенням показана репозиція за допомогою скелетного витягнення. Через 6-8 тижнів хворому накладають тазостегнову гіпсову пов'язку (на 8-10 тижнів) і виписують його на домашнє лікування.
Працездатність відновлюється через 6-8 міс.
Показання для оперативного лікування: неможливість утримати відламки в правильному положенні після репозиції, особливо при поперечних переломах, Неусунення інтернозіція м'яких тканин між відламками, переломи, що супроводжуються здавленням великих кровоносних судин і нервових стовбурів, або загроза прориву шкіри сместившимися уламків. Методами вибору є інтрамедулярний остеосинтез стержнем, накістковий остеосинтез пластинами.
Активна реабілітація починається відразу після загоєння рани, повне навантаження на ногу - через 3-4 тижні.
Працездатність відновлюється через 3-4 міс.
65. Способи ампутації
1. Первинна ампутація виконується при первинної хірургічної обробки, для видалення явно нежиттєздатною частини кінцівки протягом перших 24 годин після травми, тобто до початку запального процесу в рані.
2. Вторинна ампутація проводиться в більш пізні терміни (до 7-8 діб), тобто на тлі запалення або ускладнень перебігу ранового процесу, що загрожують життю хворого.
3. Повторна ампутація або реампутаціі виконується при порочної культі, фантомних болях, каузальгіях та інших ускладненнях, які виникли після ампутації.
Залежно від форми розсічення м'яких тканин виділяють циркулярні, овальні і клаптеві ампутації
За способом розсічення м'яких тканин: Різання Одномоментні. Двухмоментние.Трехмоментние.
- гільйотина, коли всі м'які тканини і кістка розсікаються на одному рівні в один прийом. Переваги цієї ампутації: швидкість виконання, максимальне збереження довжини кінцівки, можливість боротьби і профілактики анаеробної інфекції. Різання ампутація найчастіше виконується при анаеробної інфекції, коли важко встановити рівень поширення процесу.
- одномоментна, коли всі м'які тканини перетинаються на одному рівні, а кістка перетинається з краю скоротилися м'язів.
- двухмоментное, коли спочатку розтинають шкіра, підшкірна клітковина, власна фасція, потім по краю скоротилася шкіри перетинаються м'язи, а по краю скоротилися м'язів перепилювати кістка.
- трехмоментной - в перший момент розсікають шкіру, підшкірну клітковину і власну фасцію. У другій момент - по краю скоротилася шкіри розсікають поверхневі м'язи. У третій момент - по краю скоротилися поверхневих м'язів розсікають глибокі м'язи. Кость перепилюють по краю скоротилися глибоких м'язів. Ця операція була розроблена М.І.Пирогова при ампутації стегна.
Етапи - перший етап - визначення рівня ампутації; - другий етап - розсічення м'яких тканин;
- третій етап - обробка окістя і перепив кістки; - четвертий етап -Обробка судин, нервів, м'язів і формування кукси.
Хвороби ампутованою кінцівки: Судинні і трофічні розлади. Тріщини, виразки Култі. Дерматити, хворобливі покривається виразками рубці. Фантомні болі. Кінцевий остеомієліт кукси. Конічна культя. Надлишкова шкіра кукси
66. Показання до ампутації. види протезів
Абсолютні. Травматичний відрив кінцівки. Гангрена. тріадою пошкодження кінцівки:
А - пошкодження двох третин м'яких тканин
Б - пошкодження і розтрощення великих судинно - нервинх пучків
С - пошкодження кісток
Відносні показання - розвиток в рані гострої інфекції (, газова флегмона,). Хронічні інфекційні процеси кінцівки (хронічний остеомієліт, туберкульоз кінцівки або суглобів, що загрожують амілоїдози нирки. Злоякісні новоутворення. Великі трофічні виразки, якщо вони не піддаються консервативному лікуванню і довго не гояться і прогресують (розвиваються).
За своїм виглядом протези поділяються на: косметичні, активно-косметичні, робочі (застосовувані для виконання деяких певних виробничих і побутових операцій). Найбільш поширені шинно-шкіряні, дерев'яні, пластмасові протези. Активність в протезах забезпечується за рахунок пружин. Розроблено протези і з застосуванням зрідженого газу, біоелектричним управлінням і електромеханічним приводом. З метою скорочення термінів реабілітації застосовують метод експрес протезування. Він показаний тим хворим, які до операції могли ходити, самостійно, з милицею або тростиною. Експрес-протезування дозволяє рано (з 3 доби) включити в функціональне навантаження усічену кінцівку, а через 4 тижні після зняття швів виготовити постійний протез.
Вивихи в колінному суглобі
Причини: падіння на колінний суглоб або різке напруження чотириголового м'яза стегна з одночасним відведенням гомілки назовні; внутрішній відділ фіброзної капсули суглоба розривається, і надколінок силою удару або тягою разгибательного апарату зміщується на зовнішню поверхню суглоба. Вивиху надколінка сприяють вальгусная установка гомілки вродженого характеру, внаслідок перенесеного рахіту, а також недорозвинення зовнішньоговиростків стегнової кістки. Іноді вивихи стають звичними, виникають від невеликого насильства і легко вправляються хворими без допомоги медпрацівників.
Ознаки. Виявляється типове зміщення надколінка на зовнішню поверхню суглоба, напівзігнуте положення гомілки, руху в суглобі неможливі. Надколінок пальпується збоку від зовнішньоговиростків стегна, сухожилля чотириголового м'яза і власна зв'язка надколінка різко напружені. Діагноз підтверджується при рентгенологічному дослідженні.
Лікування. Вправлення вивиху виробляють під місцевою анестезією. Ногу повністю розгинають в колінному суглобі, і надколінок пальцями зміщують на своє місце. Кінцівка після цього на 2-3 тижнів фіксують лонгетную гіпсовою пов'язкою в положенні розгинання в колінному суглобі. У подальшому призначають ЛФК, масаж і теплові процедури. Працездатність після травматичного вивиху відновлюється через 4-5 тижнів.
При частих звичних вивихах надколінка показано оперативне лікування.
Причини: різке насильницьке приведення, відведення або переразгибание гомілки. При цьому травмуючий насильство настільки велике, що слідом за ушкодженням колатеральних і хрестоподібних зв'язок розривається капсула суглоба і зміщуються суглобові поверхні стегнової та великогомілкової кісток.
Ознаки. Виявляються виражена деформація колінного суглоба, незвичайне положення гомілки щодо стегна і розбіжність їхніх осей. Різкі болі в суглобі не дозволяють хворому змінити становище кінцівки. Вивихи можуть ускладнюватися здавленням підколінних судин або пошкодженням малогомілкового нерва, тому завжди слід перевіряти пульсацію периферичних судин стопи і можливість активного розгинання стопи. Рентгенологічні дослідження обов'язкові навіть при виразної клінічної картині вивиху, щоб виключити супутні пошкодження кісток.
Лікування. Вивихи слід вправляти обов'язково під наркозом шляхом витягування по довжині і тиску на зміщені кістки.
Після успішного безкровного вправляння вивиху через 2-3 дня необхідно провести оперативне відновлення пошкодженого зв'язкового апарату і фіброзної капсули суглоба. Якщо операція з яких-небудь причин не може бути проведена, то обмежуються фіксацією кінцівки циркулярною гіпсовою пов'язкою від пальців до сідничної складки (при згинанні в колінному суглобі до кута 150-160 °) протягом 2 міс. В подальшому, якщо виявиться неспроможність зв'язкового апарату колінного суглоба, виробляють його пластичне відновлення.
Переломи п'яткової кістки
Механізм перелому п'яткової кістки, прямий - падіння з висоти на випрямлені ноги в решті випадків - внаслідок безпосереднього удару або здавлення.
Розрізняють (Каплан А.В. 1979):
1. крайові і ізольовані переломи без зміщення і зі зміщенням уламків,
2. компресійні переломи п'яткової кістки без зміщення або з незначним зміщенням уламків і зменшенням кута суглобової частини бугра,
3. компресійні переломи п'яткової кістки зі значним зміщенням уламків і зменшенням кута суглобової частини бугра.
Клініка .Пяточная область розширена, синець і гематома локалізуються в подлодижечних областях. Поздовжній звід стопи сплощений. Напруга литкового м'яза підсилює біль.
Рентгенограми в 2-х проекціях дозволяють уточнити діагноз.
Лікування. .Переломи типу "качиний дзьоб" лікуються за методом Юмашева-Силіна. При неможливості закритої репозиції вдаються до оперативного втручання: репозиція і фіксація перелому спицею або шурупом. Після репозиції накладають гіпсову пов'язку до колінного суглоба на 1-1,5 місяці. Працездатність відновлюється через 1,5-3 місяці.
Основним завданням лікування хворих з компресійними переломами п'яткової кістки є відновлення поздовжнього зводу стопи. При цьому проводиться лікування методом скелетного витягнення по Каплану або по Юмашеву з заміною витягнення через 30-40 діб циркулярної гіпсової пов'язкою на термін 1,5-3 місяці після травми. Працездатність відновлюється через 4-5 місяців.