У табл. 49-1 перераховані багато вірусні, бактеріальні, риккетсіозних та неінфекційні агенти, які можуть викликати появу макулопапулезной екзантем. Істотним діагностичним відмінністю цих висипів, невезікулярних, що мають вірусну природу, є відносно рідкісна їх локалізація на долонних і підошовних поверхнях на противагу тому, що спостеріга-дають при висипаннях того ж типу, але пов'язаних з реакціями на лікарські препарати, бактеріальними, грибковими, Риккетсіозних і / або імунними захворюваннями. Це особливо типово для двох останніх захворювань.
Таблиця 49-1. Диференціальна діагностика захворювань у хворих з висипаннями і лихоманкою
Плями або папули
Бульбашки і пустули
Кір Краснуха Ентеровірусна інфекція Цитомегаловірусна інфекція Гепатит В Інфекційна еритема Раптова екзантема Аденовірусна інфекція арбовірусная інфекція Рабдовірусная інфекція реовирусной інфекція Живі вірусні вакцини (кір, краснуха)
Простий герпес Вітряна віспа - опоя-Сива лишай Коров'яча віспа Ентеровірусна ін-фекции (герпангіна) Інфекція Коксакі (вірус типу А-16) Овеча віспа Контагіозний молюск Вірус бульбашкового стоматиту
Ентеровіруси (еховірус) Вірусні геморагії Лихоманка денге Аденовіруси Жовта лихоманка атипова кір
Стрептококи групи А Скарлатина Бешиха Крайова еритема Стафілококовий Сінд-ром обварений шкіри Стафілококовий Сінд-ром токсичного шоку Підгострий бактеріальний ендокардит Вторинний сифіліс Черевний тиф Erysipelothrix Лепра Хвороба від укусу щурів Лептоспіроз Хронічна менінгокок-кемія Сепсис, викликаний Pseu-domonas Хронічна мігруюча-щая еритема ( хвороба Л а їм а)
Стафілококовий син-дром обварений ко-жи Бульозні імпетиго
Важкий сепсис з диффуз-ної внутрішньосудинної коагуляцією менінгокок і я Гонококкемія Гемофільна паличка (тип В) Сепсис, викликаний Pseu-domonas Підгострий бактеріальний ендокардит Л істерії
Риккетсіозних інфекції Лихоманка Скелястих гір (ранні стадії) Мишачий тиф
Лихоманка Скелястих гір Епідемічний (висипний) тиф
Багатоформова еритема Системна червона віл-чанка Дерматомиозит Рецидивирующий повн-хондрит Ревматоїдний артрит Вузлувата еритема Уртикарний васкуліт Л е і підступи ий і н філ и р ат
Многоформнаяерітема Пустульозний псоріаз Синдром Рейтера Синдром Свіфта Синдром -Бехчета Синдром шунтований-ного кишечника Угри
Імунна тромбоцітопе-ническая пурпура Тромботична тромбоцитопенія цітопеніческім пурпура Пурпура Шенлейна-Ге-Ноха Вузликовий періартеріїт Гранулематоз Вегенера холестеролових емболіза-ція
Хвороби невідомої етіо-логії
У той час як ряд екзантематозних захворювань, наприклад кір і ін-фекціонная еритема (п'ята хвороба), супроводжуються специфічними шкірними проявами, макулоцапулезние висипу вірусного походження поліморфні. Таким чином, поєднання ознак або симптомів з епідеміологічними особливостями захворювання, порою року, віком хворого, його контактами і передувала імунізацією дозволяє орієнтуватися щодо постановки попереднього діагнозу. Оскільки вірусні макулопапульозне екзантеми свідчать про системний поширенні збудника, в визна розподілі етіології висипу істотну допомогу може надати виявлення при-знаків його реплікації в слизових оболонках (енантеми). І плями Копліка- Філатова при кору, і виразки на твердому і м'якому небі з герпетиформної ангіною при інфіцярованіі вірусом Коксакі А, і цетехіі на небі в ранній стадії ін-фекціонного мононуклеозу відносяться до важливих клінічними ознаками заболе Ванцев. Слід приділити увагу і пошуку типових поєднань клінічних проявів, наприклад гострого риніту, кон'юнктивіту і кашлю при кору, що не-значної лихоманки і лимфоаденопатии завушних лімфатичних вузлів при краснусі, обмеженого маститу або фурункульозу при стафілококової синдром-ме обварений шкіри. Супутній артрит, прояви патології нирок і / або серця зазвичай свідчать про таких захворюваннях, як гострий ревматіче-ський поліартрит, підгострий бактеріальний ендокардит, сироваткова хвороба або судинний колагеноз.
Інформативна локалізація висипу. Для інфекційної еритеми типова диф-фузная еритема на щоках ( «нашльопати щоки»). Крім того, центральні просвітлення в елементах висипань на руках і ногах надають екзантемі кольцеподобпую форму.
У 10% хворих з гострим ревматичним поліартритом відзначають маргіналів-ву еритему у вигляді кільцеподібних висипань, що швидко поширюються на тулуб і кінцівки. Скарлатина, викликана ерітрогенний токсином, Вира-бативает стрептококом групи А, супроводжується висипаннями в області шиї з їх переходом протягом 36 год на шкіру тулуба і рук і ніг. Висип складається з множинних точкових папул в області волосяних фолікулів, в зв'язку з чим шкіра на дотик нагадує грубу наждачний папір. Клінічний діагноз підтверджують білизна шкіри навколо рота, великі грибоподібні сосочки мови ( «суничний» мову), перехід висипу на ділянці складок, включаючи ліктьову, супутній тонзиліт, лімфаденопатія шийних вузлів і подальша десквамація висипу, особливо на долонних і підошовних поверхнях. Бешиха, що викликається стрептококами групи А (рідко групи С) і стафило-кокками, характеризується набряклим індуративним поверхневим целюлітом. Відмітна риса при цьому полягає в тому, що уражена шкіра блискуча, а вогнище ураження має різко окреслені контури. Іноді стрептококи можна виявити за допомогою фарбування по Граму і посіву матеріалу, взя-того з виступаючого краю зони ураження.
Деякі штами золотистого стафілокока (фаг групи 2) продукують токсин, що викликає дифузну еритему шкіри (стафілококовий синдром об-вареної шкіри). В результаті того, що епідерміс легко відділяється, можуть про-утворених бульбашки (симптом Нікольського), але це неспецифічно для заболе-ваний цієї групи.
Для синдрому стафилококкового токсичного шоку типові гострий початок лихоманки, гіпотензія, блювання, діарея, виділення з піхви і поява дифузної скарлатиноподібної висипу з подальшим її лущенням. Відомо, що в США його частота підвищувалася в 1978-1980 рр. особливо у молодих дружин-щин, під час менструацій користуються тампонами. Майже у всіх хворих, які не отримували антибактеріальні препарати, був виділений (часто в чистій куль-турі) золотистий стафілокок. Іноді захворювання рецидивує, але рецидиви протікають легко. Цілком ймовірно, штами стафілокока, що виділяються у цих хворих, продукують недавно встановлені токсини.
Процес висипання також інформативний з точки зору диференціальних-ний діагностики вірусних екзантем. При кору вони з'являються спочатку біля кордонів волосистої частини голови і поширюються нижче до злиття з несформованою дифузійної короподібного висипом. На противагу цьому при краснусі висип по мірі її поширення зникає в областях, в яких почалася.
При лихоманці Скелястих гір висип з'являється зазвичай на руках і ногах і центрапетально поширюється по тулубу. При roseola subilum (6-я бо-лезнь) висипання, навпаки, виникають спочатку на тулубі і переміщаються у напрямку до рук і ніг. Рожевий лишай характеризується висипаннями у вигляді папул уздовж кордонів сегментів тулуба (ефект «хвойного дерева»). Такого типу екзантемі притаманне попередній розвиток плями-провісника і відсутність лихоманки.
Шкірні зміни у вигляді папул можуть бути проявом захворювань не тільки вірусної, але і бактеріальної та / або грибкової природи. Блідо-рожеві макулопапульозне висипання можуть з'являтися при хронічній менінгококкеміі, яку в цьому випадку можна помилково прийняти за вузлувату еритему з локалізацією на ногах. При лихоманці шкірні прояви можуть посилюватися або слабшати. При посіві матеріалу, отриманого з елементів висипу, або при фарбуванні по Граму мікроорганізми зазвичай не виявляються. Разом з тим посіви крові, взятої в фебрильний період, можуть дати позитивний результат. Развітіie окремих папул на тулубі у хворого, у якого незадовго до цього була діарея, змушує думати про ймовірність черевного тифу. Такі «рожеві цятки» представляють собою папули розмірами 1-3 мм, зникаючі, в тече-ня 3-4 днів. Протягом наступних 2-3 тижнів у нелеченого хворого появля-ються нові висипання. Невеликі безболісні папули на тулуб можуть була діарея, змушує думати про ймовірність черевного тифу Такі «рожеві лускаті елементи часто поширюються на тулуб, долоні і Подош-ються поверхні і слизові оболонки, залишаючись протягом від декількох днів до декількох тижнів. При серологічному дослідженні (VDRL) постійно отримують позитивні результати. Для хвороби Лайма, спричиненої спірохе-тій Borrelia burgorferi, типова хронічна мігруюча еритема, починаю-щаяся з невеликої червоної папули або плями, які протягом неяк-ких днів або тижнів можуть поступово поширюватися. Часто зустрічаються множинні аннулярная і вторинні пошкодження шкіри. Важливими моменту-ми в діагностиці хвороби Лайма є укуси кліща в анамнезі і сопут-ствующие неврологічні, кардіологічні та ревматологічний захворювання.
Папулоузелковие прояви можуть бути виявлені у 10-15% хворих з дисемінований кандидоз. Вірогідність його збільшується, якщо висипання виявляють у хворого з пригніченим імунітетом і лихоманкою, у якого є неефективними антимікробні препарати. При цьому в біоптаті і посіві матеріалу, отриманого з шкірних елементів, можуть бути виявлені бластоспори і pseudohyphae виду Candida.
Неінфекційні макулопапульозне висипання і лихоманка. Мабуть, до найбільш частим з них ставляться лікарські висипки. Вони можуть бути уртикарний, бульозні, шелушащимися, ліхеноїднимі, однак типова лікарських-ва висип нагадує корову. Висип спочатку з'являється в центральних ділянках, поширюючись в подальшому на руки і ноги, часто на долоні і Подош-ються поверхні. З'являються вони зазвичай в терміни від одного до декількох тижнів після початку лікування, але можуть з'являтися і пізніше. Велика частина лікарських засобів рідко викликає висипки, найбільш часто причиною розвитку лихоманки і висипу служать сульфаніламіди, фенітоїн, барбітурати, сульфони, йодиди і броміди. Найважливіший момент в діагностиці-дані про прийом пре-Параті в минулому або сьогоденні.
Виразні папульозні висипу і лихоманка супроводжують деякі сосу-дист колагенози. З еритеми в виличної області в формі метелика найбільш відома системний червоний вовчак, але вона може супроводжуватися розвитком і лускатих, дискоїдний бляшок або бульбашок. Дерматоміозит рідше сопровож-дається лихоманкою, але характеризується геліотропного еритемою шкіри навколо очниць і плоскими папулами навколо міжфалангових суглобів (папули Готтрона). Рецидивуючий поліхондріт супроводжується нападами лихоманки і еритемою, найчастіше у верхній частині вушної раковини. При ревматоїдному арт-рите лихоманка і минущі еритематозні плями можуть виникати до появ-лення скарг на болі в суглобах. Діагноз судинного генового заболе-вання зазвичай грунтується на специфічних симптомах з боку органів і на даних серологічного дослідження, однак істотну допомогу можуть надати вивчення шкірних проявів і біопсія цих ділянок шкіри.
Вузлова еритема відноситься до форми панникулита, що розвивається найчастіше у молодих жінок. У хворої підвищується температура тіла, появ-ляють артралгія і дуже ніжні еритематозні вузлики на передніх поверх-ності гомілок. Вузлувата еритема часто буває ідіопатичною, але може бути пов'язана із запальним захворюванням кишечника, стрептококової інфекцією, прийомом контрацептивних препаратів, саркоїдоз (синдром Лефгрена) і мно-шими іншими захворюваннями. Для встановлення діагнозу і, зокрема, виключення інших форм панникулита (наприклад, синдрому Вебера-Крісчен) може виявитися необхідною біопсія. Папульозний висипаннями може прояв-ляться багатоформова еритема. яка обговорюється разом із захворюваннями, що супроводжуються везикулярним висипаннями. Гарячковий стан і аденопатия можуть супроводжувати лейкозних або лімфоматозний інфільтрацію шкіри. При гострому моноцитарно і мієломоноцитарний лейкозі, хронічному лімфолейкозі, неходжкінських лімфомах у верхній частині тулуба зазвичай з'являються плотноватие темно-фіолетового кольору папули. Діагностичне значення при цьому можуть мати дані біопсін.