Клінічна картина коми. Ознаки коми.
Між крайніми варіантами порушень свідомості існує ряд проміжних форм.
У літературі використовувалися різні терміни, які відображають порушення свідомості.
Виділяють такі типи порушення свідомості.
Патологічна сонливість (оглушення) -г стан сну, з якого хворий може бути виведений на короткий час за допомогою мовних команд.
Сопор є станом, при якому хворий не реагує на мовні команди, однак збережена реакція на больові і ушкоджують роздратування певного рівня.
Кома характеризується відсутністю активації і відповідних реакцій на будь-які подразники. d. Гостра сплутаність свідомості (делірій) є мінливим станом порушення активації і змісту свідомості. Делірій характеризується розладом уваги. В. Шкала коми Глазго
Шкала корисна для передачі інформації про тяжкість стану хворого.
Стан коми констатують, якщо хворий:
a. Чи не відкриває очі у відповідь на мовні команди.
b. Відповідає на больові подразники тільки слабкими згинальні рухами.
с. Видає тільки нечленороздільні звуки у відповідь на больові подразники.
Збір анамнезу при комі у хворого.
Розвиток коми відбувається по одному з трьох варіантів:
a. Як передбачуваний результат прогресування основного захворювання.
b. Як непередбачуваний результат у хворого з раніше встановленим діагнозом.
c. Як абсолютно непередбачена подія.
При зборі анамнезу слід уточнити:
a. Обставини і час розвитку порушення свідомості.
b. Перенесені серйозні захворювання терапевтичного та хірургічного профілю.
c. Попереднє стан психіки хворого і неврологічний статус.
d. Попередній прийом лікарських препаратів.
e. Хронічні інтоксикації, включаючи куріння, зловживання алкоголем і психостимулирующим препаратами.
f. Відомості про недавно перенесені травми (навіть легких). g. Припущення членів сім'ї хворого про можливі причини того, що сталося. h. Відомості, отримані від інших очевидців, включаючи персонал швидкої допомоги і т. Д. В. Об'єктивне обстеження
Шкала коми Глазго
Загальний огляд хворого в комі.
Швидкий і ретельний загальний огляд хворого може прояснити причину сопору або коми.
шкіра
(1) Огляд дозволяє виявити сліди травми, особливо голови або шиї.
(2) Чи можуть бути виявлені ознаки захворювання печінки, сліди ін'єкцій, а також свідоцтва інфекції або емболії.
(3) Чи можуть бути виявлені ознаки анемії, жовтяниця або ціаноз.
(4) висип можуть свідчити про вірусної інфекції.
(5) Петехіальний висип вказує на менінгококову інфекцію.
(6) Гіперпігментація вказує на можливість хвороби Аддісона.
(7) Бульозна висип може спостерігатися при інтоксикації барбітуратами.
Температура тіла
(1) Лихоманка зазвичай свідчить про інфекцію, вона рідко буває «центрального» генезу.
(2) Гіпотермія може бути викликана інтоксикацією алкоголем або барбітурату периферичної судинної недостатністю або, рідше, мікседемою і енцефалопатією Wernicke.
дихання
(1) Може спостерігатися запах алкоголю.
(2) При «печеночном запаху» можна припустити захворювання печінки.
(3) При уремії може спостерігатися запах сечі.
(4) Запах ацетону може свідчити про кетоацидозе при діабеті.
Артеріальний тиск
(1) Гіпотонія може свідчити про шок, септицемії, інтоксикації, інфаркті міокарда або хвороби Аддісона.
(2) Гіпертонія менш інформативна і може бути наслідком або причиною таких захворювань, як церебральний крововилив або інфаркт мозку.
Серцево-судинна система
(1) Може бути діагностована аритмія, що має велике значення.
(2) Чи можуть бути діагностовані ураження клапанів серця. Органи черевної порожнини
(1) Чи можуть бути виявлені ознаки травми або розриву органів черевної порожнини.
(2) Може бути виявлена гепатомегалія або спленомегалія.
Неврологічне обстеження хворого в комі
Для опису відповідних реакцій хворого на мовні і больові стимули доцільно застосування стандартної термінології.
(1) пошкоджує стимулом є інтенсивне тертя об грудину суглобами пальців кисті.
(2) Больовим стимулом є пальпація в області надглазничного нерва або тиск на підставу нігтьового ложа пальців руки або ноги округлої поверхнею олівця або ручки.
(3) Больову реакцію досліджують за допомогою легкого поколювання вістрям шпильки.
(4) При перевірці больової реакції не слід використовувати дії, які потенційно можуть завдати шкоди хворому, такі як сильні уколи шпилькою, що супроводжуються появою крові, скручування шкіри або сосків. Ь. Обстеження голови і шиї
(1) Необхідно пам'ятати, що травми голови і шиї часто поєднуються.
(2) Якщо анамнез захворювання невідомий, шийний відділ хребта повинен бути иммобилизован до виключення перелому хребців.
(3) Тільки після цього досліджують ригідність потиличних м'язів.
(4) Перевіряють наявність симптому Керніга: згинають стегно у лежачого хворого під прямим кутом при зігнутому коліні і потім намагаються розігнути ногу в колінному суглобі. При позитивному симптомі розгинання обмежено або відбувається з напругою.
(5) Перевіряють наявність верхнього симптому Брудзинського, при якому пасивне згинання голови до грудної клітки супроводжується згинанням ніг в колінних і тазостегнових суглобах.
стан свідомості
(1) Описують стан хворого за допомогою повсякденних термінів, відзначають будь-які спонтанні рухи, як нормальні, так і патологічні, а також відповідні реакції хворого на різні стимули.
(2) Слід уникати таких термінів, як полукома, летаргія і загальмованість.
(3) Чи можна використовувати шкалу коми Глазго.
Зрачковие реакції
(1) У пацієнта, що перебуває в коматозному стані внаслідок пошкодження стовбура мозку, завжди спостерігаються порушення зіничних реакцій і / або рухів очних яблук.
(2) Реакція зіниць на світло не порушена при метаболічних зрушеннях.
(3) Збереження або відсутність реакції зіниць на світло є простим і найбільш важливим об'єктивним симптомом, потенційно розмежовує кому внаслідок метаболічних порушень і структурного ушкодження стовбура мозку.
(4) Одностороннє розширення зіниці з відсутністю його реакції на світло передбачає скронево-тенторіальное вклинювання мозку або аневризму задньої сполучної артерії. У хворого, що перебуває в ясній свідомості, одностороннє розширення зіниці з відсутністю його реакції на світло зазвичай не є загрозливим симптомом.
(5) При ураженні середнього мозку зіниці мають середні розміри, відсутня реакція на світло.
(6) Пошкодження моста може привести до появи вузьких, точкових зіниць.
(7) У більшості випадків інтоксикацій лікарськими препаратами зіниці стають вузькими, з уповільненою реакцією на світло.
(8) Препарати, що містять атропін, можуть викликати появу широких зіниць, які не реагують на світло.
(9) До інших препаратів, які можуть призводити до відсутності реакції зіниць на світло, відносяться барбітурати, сукцинілхоліну, ксилокаин, похідні фенотіазину, метанол і антибіотики з групи аміноглікозидів.
(10) Гіпотермія може привести до відсутності реакції зіниць на світло.
(11) У випадках гострої аноксії або ішемії можуть мати місце широкі, не реагують на світло зіниці, наявність яких протягом декількох хвилин після гострого ішемічного пошкодження свідчить про несприятливий прогноз.
(12) При дослідженні очного дна можуть бути виявлені набряк дисків зорових нервів, крововилив, ознаки емболії і субгіалоідное крововилив (яке вказує на субарахноїдальний крововилив).