Для дослідження легких в залежності від поставленої мети застосовують всі способи і методи перкусії. Дослідження легких зазвичай починають порівняльної перкусією.
Порівняльна перкусія. Порівняльна перкусія завжди проводиться в певній послідовності. Спочатку порівнюють перкуторний звук над верхівками легень спереду. Палець-плессіметр в даному випадку кладуть паралельно ключиці. Потім пальцем-молоточком наносять рівномірні удари по ключиці, яка замінює плессіметр. При перкусії легень нижче ключиць палець-плессіметр кладеться в міжреберні проміжки паралельно ребрам і строго в симетричних ділянках правої і лівої половин грудної клітки. За среднеключичной лініях і медіальне їх перкуторний звук порівнюється тільки до рівня IV ребра, нижче якого зліва знаходиться лівий шлуночок серця, змінює перкуторний звук. Для проведення порівняльної перкусії в пахвових областях хворий повинен підняти руки вгору і закласти долоні за голову. Порівняльна перкусія легень ззаду починається з надлопаточную областей. Палець-плессіметр встановлюють горизонтально. При перкусії міжлопатковому областей палёц-плессіметр ставлять вертикально. Хворий в цей момент схрещує руки на грудях і тим самим відводить лопатки назовні від хребта. Нижче кута лопатки палёц-плессіметр знову прикладають до тіла горизонтально, в міжребер'я, паралельно ребрах.
При порівняльної перкусії легких здорової людини перкуторний звук і в симетричних точках може бути не Сові однакової сили, тривалості і висоти, що залежить як від маси або товщини легеневого шару, так і від впливу на перкуторний звук сусідніх органів. Перкуторнийзвук кілька тихіше і коротше визначається: 1) над правою верхівкою, так як вона розташовується трохи нижче лівої верхівки за рахунок більш короткого правого верхнього бронха, з одного боку, і в результаті великого розвитку м'язів правого плечового пояса - з іншого; 2) у другому і третьому міжребер'ї зліва за рахунок більш близького розташування серця; 3) над верхніми частками легких в порівнянні з нижніми частками в результаті різної товщини воздухсодержащей легеневої тканини; 4) в правій пахвовій області в порівнянні з лівої внаслідок близькості розташування печінки. Різниця перкуторногозвуку тут обумовлена також тим, що зліва до діафрагми і легкому примикає шлунок, дно якого заповнене повітрям і при перкусії дає гучний тимпанічний звук (так зване напівмісячна простір Траубе). Тому перкуторний звук в лівій пахвовій області за рахунок резонансу з «повітряного міхура» шлунка стає більш гучним і високим, з тимпанічний відтінком.
При патологічних процесах зміна перкуторного звуку може бути обумовлено: зменшенням вмісту або повною відсутністю повітря в частині легкого, заповненням плевральної порожнини рідиною (транссудат, ексудат, кров), підвищенням легкості легеневої тканини, наявністю повітря в плевральній порожнині (пневмоторакс).
Зменшення кількості повітря в легенях спостерігається при: а) пневмосклерозі, фіброзноочаговая туберкульозі легенів; б) наявності плевральних спайок або облітерації плевральної порожнини, що ускладнюють повне розправлення легені під час вдиху; при цьому різниця перкуторногозвуку буде більш чітко виражена на висоті вдиху і слабкіше - на видиху; в) осередкової, особливо зливної пневмонії, коли ділянки легеневої повітряної тканини будуть чергуватися з ділянками ущільнення; г) значному набряку легенів, особливо в нижньо-бокових відділах, який виникає внаслідок ослаблення скорочувальної функції лівого шлуночка серця; д) здавленні легеневої тканини плевральної рідиною (компресійний ателектаз) вище рівня рідини; е) повної закупорки великого бронха пухлиною і поступовому розсмоктування повітря з легенів нижче закриття просвіту (обтураційний ателектаз). При зазначених вище патологічних станах перкуторний звук замість ясного легеневого стає коротшим, тихим і високим, т. Е. Притупленим. Якщо при цьому відбувається ще й зниження напруги еластичних елементів легеневої тканини, як, наприклад, при компресійному або обтураційній ателектазі, то при перкусії над зоною ателектазу виходить притуплений звук з тимпанічний відтінком (притупленно-тимпанічний звук). Його можна отримати також при перкусії хворого крупозним запаленням легенів в першій стадії його перебігу, коли в альвеолах запаленої частки поряд з повітрям міститься невелика кількість рідини.
Повна відсутність повітря в цілій частці легені або частини її (сегменті) спостерігається при:
а) крупозноїпневмонії в стадії ущільнення, коли альвеоли бувають заповнені запальним ексудатом, що містить фібрин;
б) освіту в легкому великий порожнини, заповненої запальної рідиною (мокрота, гній, ехінококова кіста і ін), або чужорідної безповітряному тканини (пухлина); в) скупченні рідини в плевральній порожнині (транссудат, ексудат, кров). Перкусія над безповітряними ділянками легкого або над скопилася в плевральній порожнині рідиною буде давати тихий, короткий і високий звук, який називають тупим або, за подібністю його зі звуком при перкусії безповітряних органів і тканин (печінка, м'язи), печінковим, або м'язовим звуком. Однак абсолютна тупість, абсолютно ідентична печеночному звуку, може спостерігатися тільки при наявності великої кількості рідини в плевральній порожнині.
Збільшення вмісту кисню в легенях спостерігається при їх емфіземи. При емфіземі легких перкуторний звук внаслідок підвищеної легкості і зниження еластичного напруги легеневої тканини на відміну від притупленно-тимпанического буде гучним, але також з тимпанічний відтінком. Він нагадує звук, що виникає при ударі по коробці або подушці, тому його називають коробочним звуком.
Підвищення легкості легкого на великій ділянці настає при утворенні в ньому гладкостенноі порожнини, заповненої повітрям і coобщающейся з бронхом (абсцес, туберкульозна каверна). Перкуторний звук над такою порожниною буде тимпаническим. Якщо порожнину в легкому невеликого розміру і розташована глибоко від поверхні грудної клітки коливання легеневої тканини при перкусійні ударі можуть не доходити до порожнини і тимпанит в таких випадках буде отсутствовать.Такая порожнину в легкому буде виявлятися тільки при рентгеноскопії.
Над дуже великий (діаметром 6-8 см) гладкостенной порожниною - перкуторний звук буде тимпаническим, що нагадує звук при ударі по металу Такий звук називають металевим перкуторний звуком. Якщо така велика порожнина розташована поверхнево, і з бронхом повідомляється вузьким щілиноподібні отвер стіем, перкуторний звук над нею набуває своєрідний тихий деренчливий звук - «звук тріснутого горщика».
Топографічна перкусія. Топографічна перкусія застосовується для визначення 1) верхніх меж легень або висоти стояння верхівок, 2) нижніх меж; 3) рухливості нижнього краю легких.
Верхня межа легень ззаду завжди визначається по ^ відношенню їх положення до остистого відростка VII шийного хребця Для цього палець-плессіметр поміщають в надостную ямку паралельно ості лопатки і ведуть перкусію від її середини, при цьому палець-плессіметр поступово переставляють вгору у напрямку до точки, розташованої на 3-4 см латеральне остистого відростка VII шийного хребця, на рівні його, і перкутируют до появи тупості. У нормі висота положення верхівок ззаду знаходиться приблизно на рівні остистого відростка VII шийного хребця.
Для визначення нижніх меж легень перкусію проводять зверху вниз по умовно проведеним вертикальним топографічним лініях. Спочатку визначають нижню межу правої легені спереду по окологрудинной і среднеключичной лініях, латерально (збоку) -по передній, середній і задній пахвових лініях, ззаду - на лопатки і околопозвоночной лініях. Нижню межу лівої легені визначають тільки з латеральної сторони за трьома пахвових лініях і з боку спини на лопатки і околопозвоночной лініях (спереду через розташування серця нижню межу лівої легені не визначають). Палець-плессіметр при перкусії ставлять на між- ребер паралельно ребрам і наносять по ньому слабкі і рівномірні удари. Перкусію грудної клітки, як правило, починають виробляти по передній поверхні з другого і третього межреберья (при горизонтальному або вертикальному положенні досліджуваного); на бічній поверхні-від пахвовій ямки (в положенні хворого сидячи або стоячи з піднятими вгору покладеними на голову руками) і по задній поверхні - від сьомого межреберья, або від кута лопатки, який закінчується на VII ребрі.
Нижня межа правої легені, як правило, знаходиться на місці переходу ясного легеневого звуку в тупий (легенево-печінкова межа). Як виняток при наявності повітря в черевній порожнині, наприклад при прориві виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, печінкова тупість може зникати. Тоді на місці розташування нижньої межі ясний легеневий звук переходитиме в тимпанический. Нижня межа лівої легені по передній і середній пахвовій лініях визначається По переходу ясного легеневого звуку в притупленно-тимпанічний. Це обумовлено тим, що нижня поверхня лівої легені стикається через діафрагму з невеликим безповітряним органом - селезінкою і дном шлунка, що дає тимпанічнийперкуторний звук (простір Траубе).
У осіб нормостенического статури нижня межа має наступне розташування (табл.1).
Положення нижньої межі легень може змінюватися в залежності від конструкційних особливостей організму. У осіб астенічної статури вона знаходиться трохи нижче, ніж у нормостеников, і розташовується не на ребрі, а у відповідному цьому ребру міжребер'ї, у гиперстеников - трохи вище. Нижня межа легень тимчасово зміщується вгору у жінок в останні місяці вагітності.
Положення нижньої межі легень може змінюватися і при різних патологічних станах, що розвиваються як в легких, так і в плеврі; діафрагми і органах черевної порожнини. Ця зміна може відбуватися як за рахунок зміщення або опускання кордону, так і за рахунок її підйому: Воно може бути як одностороннім, так і двостороннім.
Двостороння опущення нижньої межі легень спостерігається при гострому (напад бронхіальної астми) або хронічному (емфізема легенів) розширенні легких, а також при різкому ослабленні тонусу черевних м'язів і опущенні органів черевної порожнини (спланхноптоза). Одностороннє опущення нижньої межі легені може бути обумовлено викарной емфіземою одного легкого при виключенні іншого легкого з акту дихання (ексудативний плеврит, гідроторакс, пневмоторакс), при односторонньому паралічі діафрагми.
Зсув нижньої межі легень вгору частіше буває одностороннім і залежить, по-перше. від сморщивания легкого в результаті розростання в ньому сполучної тканини (пневмосклероз, фіброз легені) або при повній закупорці НИЖНЕДОЛЕВОЙ бронха пухлиною, що веде до поступового спадання легкого-ателектазу; по-друге, при накопиченні в плевральній порожнині рідини чи повітря, які поступово відтісняють легке вгору і медіально до його корені; по-третє, при різкому збільшенні печінки (рак, саркома, ехінокок) або збільшенні селезінки, наприклад при хронічному мієлолейкозі. Двосторонній підйом нижньої межі легень може бути при великому скупченні в черевній порожнині рідини (асцит), або повітря-внаслідок гостро настав прориву виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, а також при різкому метеоризмі.
Після дослідження положення нижньої межі легень при спокійному диханні визначають рухливість легеневих країв при максимальному вдиху і видиху. Таку рухливість легких називають активною. Зазвичай визначають рухливість тільки нижнього краю легких, притому справа за трьома лініями - linea medioclavicularis, axyllaris media et linea scapularis, зліва - по двом - linea axyllaris media et linea scapularis.
Рухливість нижнього краю лівої легені за среднеключичной лінії не визначається з огляду на розташування в цій області серця.
Рухливість нижнього краю легень визначають наступним чином: спочатку встановлюють нижню межу легких при нормальному фізіологічному диханні і відзначають її дермографом. Потім просять хворого зробити максимальний вдих і на висоті його затримати подих. Палець-плессіметр перед вдихом повинен знаходитися на виявленої лінії нижньої межі легені. Слідом за глибоким вдихом продовжують перкусію, поступово переміщаючи палець вниз на 1-2 см до появи абсолютної тупості, де дермографом по верхньому краю пальця роблять другу позначку. Потім хворий робить максимальний видих і на висоті його затримує дихання. Безпосередньо слідом за видихом виробляють перкусію вгору до появи ясного легеневого звуку і на кордоні з відносним притуплюванням Термограф роблять третю позначку. Потім вимірюють сантиметровою стрічкою відстань між другою і третьою відміткою, яке відповідає максимальній рухливості нижнього краю легких. Фізіологічні коливання активної рухливості нижнього краю легких в середньому складають 6-8 см (на вдиху і видиху).
При тяжкому стані хворого, коли він не може затримати дихання, застосовують інший спосіб визначення рухливості нижнього краю легких. Після першої позначки, що вказує нижню межу легені при спокійному диханні, просять хворого зробити глибокий вдих і видих, під час яких виробляють безперервні перкуторні удари, поступово переміщаючи палець вниз. Спочатку перкуторний звук під час вдиху буває гучним і низьким, а під час видиху - тихим і більш високим. Нарешті, досягають такої точки, над якою перкуторний звук стає однаковою сили і висоти як під час вдиху, так і видиху. Цю точку і вважають нижньою межею при максимальному вдиху. Потім в такій же послідовності визначають нижню межу легені на максимальному видиху.
Зменшення активної рухливості нижнього краю легень спостерігається при запальної інфільтрації або застійному повнокров'ї легких, зниженні еластичних властивостей легеневої тканини (емфізема), масивному випоті рідини в плевральну порожнину і при зрощенні або облітерації плевральних листків.
При деяких патологічних станах легких визначають і так звану пасивну рухливість нижніх країв легень, т. Е. Рухливість країв легень при зміні положення тіла хворого. При переході тіла з вертикального положення в горизонтальне нижній край легенів опускається вниз приблизно на 2 см, а при положенні на лівому боці нижній край правої легені може зміщуватися вниз на 3-4 см. При патологічних станах, наприклад плевральних зрощення, зсув нижнього краю легких може бути різко обмеженим.