Опис клінічного випадку
На прийом в клініку була доставлена собака породи брюссельський грифон, вік - 14 місяців, некастровані самець. Причина звернення: періодична блювота білою піною з домішкою кормових мас і вкрапленнями рожевих прожилок, хронічна діарея, що виявляється неоформлених стільцем зеленого кольору з темно-чорними вкрапленнями, зниження апетиту з подальшим розвитком анорексії, прогресуюче зниження вгодованості, млявість, помірна періодична гіпертермія (максимальна ректальна температура 39,8 ° С). На момент звернення тривалість хвороби становила близько 2 місяців. В ході фізикального обстеження було встановлено: кахексія, западання черевних стінок, при пальпації живота - черевна стінка помірно напружена, хворобливість в області лівого підребер'я і кишечника, петлі кишечника напружені, в області мезогастрій пальпується рухливе, хворобливе, об'ємне утворення розміром 2-3 см × 1 см.
Лабораторні тести виявили наявність гипоальбуминемии, гіпоглікемії, помірне підвищення рівня печінкових трансфераз і лужної фосфатази, анемію, лейкоцитоз, зрушення лейкограми вліво.
Для уточнення діагнозу з метою виключення стороннього тіла кишечника і новоутворення черевної порожнини собаці було виконано УЗД черевної порожнини.
УЗД виконувалося на ультразвуком сканері MyLab 30 в режимах серошкального сканування і КДК. Дослідження в В-режимі проводилося лінійним датчиком з частотою сканування 7,5 МГц. Дослідження в режимі КДК проводилося з частотою сканування 6,6 МГц. При УЗД шлунка виявлено: розширення порожнини і метеоризм, просвіт не проглядається через артефактів реверберації і акустичної тіні; стінка шлунка не потовщена, диференціація шарів стінки нечітка (фото 1), перистальтика збережена.
Фото 1. Ультрасканограмма шлунка в області дна. Сканування через ліву бічну черевну стінку. Виявлено розширення порожнини, вміст проглядається погано внаслідок артефактів реверберації і акустичної тіні (А), стінка не потовщені, диференціація шарів знижена (під стрілкою).
При УЗД 12-палої і клубової кишки виявлено: значне потовщення стінки кишки за рахунок слизової оболонки, значне посилення складчастості слизової оболонки, «подвоєння» стінки (фото 2А, 2Б). Просвіт зазначених сегментів кишечника розширений, заповнений ехогенних масами (фото 2А), також виявлені ділянки з анехогеннним вмістом, що переміщається при перистальтичних скороченнях кишкової трубки, антиперистальтичний переміщення вмісту.
Фото 2А. Ультрасканограмма фрагмента клубової кишки. Сканування через праву бокову черевну стінку. Поздовжній ультразвукової зріз. «Подвоєння» стінки кишечника (під стрілкою) за рахунок підвищення складчастості слизової оболонки, імітація инвагинации кишечника. вміст ехогенності
з гіпоехогенними включеннями (П).
Фото 2Б. Ультрасканограмма фрагмента клубової кишки. Сканування через праву бокову черевну стінку. Поперечний ультразвукової зріз. «Подвоєння» стінки кишечника (під стрілкою) за рахунок підвищення складчастості слизової оболонки, імітація инвагинации кишечника.
У режимі КДК виявлено значне посилення васкуляризації стінки кишечника (фото 3).
Фото 3. Ультрасканограмма фрагмента тонкого кишечника. Сканування через праву бокову черевну стінку. Поперечний ультразвукової зріз. Диференціюється складка слизової оболонки, що імітує вміст порожнини кишечника (вказана стрілкою зліва). У режимі ЦДК виявляється значне посилення васкуляризації стінки кишечника.
При УЗД інших відділів тонкого кишечника виявлено рівномірне розширення порожнини до 0,99 см, вміст порожнини - неоднорідне, диференціація шарів стінок кишечника знижена (фото 4), перистальтика збережена.
Товстий кишечник - відхилень від УЗ-норми не виявлено. При УЗД печінки виявлено: підвищення ехогенності паренхіми, помірна мелкоочаговая неоднорідність, ослаблення периферичного судинного малюнка, розміри органа не змінені (фото 5).
У режимі КДК виявлено: печінкові вени виражені добре, хід судин типовий; портальна вена: діаметр не змінений, внутрішньопечінковий гілки виражені добре, хід судин типовий, швидкість кровотоку по ПВ становить близько 14 см / сек. (Фото 6).
Жовчний міхур, селезінка, підшлункова залоза, сальник - відхилень від УЗ-норми не виявлено. Також виявлено незначну кількість вільної рідини в черевній порожнині (фото 7).
Фото 4. Ультрасканограмма фрагмента тонкого кишечника. Сканування через ліву бічну черевну стінку. Поперечний ультразвукової зріз. Просвіт кишка розширено, заповнений неоднорідним гіпоехогенним вмістом (П). Диференціація шарів стінки знижена (під стрілкою).
Фото 5. Ультрасканограмма печінки. Сканування через ліву бічну черевну стінку. Виявлено підвищення ехогенності паренхіми, помірна мелкоочаговая неоднорідність, ослаблення периферичного судинного малюнка.
Фото 6. Ультрасканограмма судин печінки. Режим ЦДК. Візуалізація внутрішньопечінковий гілок портальної вени (1) і печінкових вен (2). Внутрішньопечінковий гілки портальної вени і печінкові вени виражені добре, хід судин прямолінійний.
Фото 7. Відображення вільної рідини (А) в черевній порожнині.
За результатами обстеження собака була спрямована на діагностичну лапаротомію. При ревізії органів черевної порожнини виявлено: в каудальної частини клубової кишки пальпується чужорідне тіло з тяжем (ниткою), триваючим в каудальному напрямку, клубова кишка «нанизана» на нитку, лінійну зміну стінки кишечника у вигляді білого нееластичного тяжа, розташованого вздовж брижі кишечника (фіброзні зміни слизової оболонки внаслідок механічної дії лінійного чужорідного тіла) (фото 8), в порожнині шлунка - чужорідне тіло, що займає 2/3 порожнини шлунка і триваюче в 12-палої кишки. Виконано: гастро-та ентеротомію. Чужорідне тіло шлунка представлено щільним волосяним грудкою діаметром 7,0 см (фото 9). Чужорідне тіло кишечника представлено тріхобезоаром (фото 10). Обидва чужорідних тіла були з'єднані швейної ниткою.
Фото 8. Сегмент клубової кишки, змінений внаслідок тривалого перебування в просвіті кишки лінійного стороннього тіла (нитки).
Фото 9. Чужорідне тіло шлунка - тріхобезоар.
Фото 10. Чужорідне тіло кишечника - тріхобезоар і швейна нитка.
Ультразвукова діагностика сторонніх тіл шлунково-кишкового тракту може бути утруднена, за винятком випадків повної непрохідності кишечника, що супроводжуються розширенням проксимальних ділянок кишечника [2, 3]. Скупчення газу в шлунку в поєднанні зі скупченням газу і рідини в окремому сегменті кишечника може бути маркером наявності чужорідного тіла [1, 3]. У ряді випадків можлива візуалізація самих сторонніх тіл, якщо вони мають типове ультразвукове відображення, обумовлене їх складом (наприклад, каучуковий м'яч має рівну куполоподібну поверхню і супроводжується артефактом акустичної тіні) [1,2,3]. Тріхобезоари можуть мати типове ультразвукове відображення у вигляді структури з нерівній яскравою поверхнею, округлої або витягнутої форми, з чіткою акустичної тінню. Стінка кишечника в зоні розташування чужорідного тіла може бути незначно потовщена. Лінійні чужорідні тіла можуть бути різного діаметру і контуру, частіше візуалізуються як гіперехогенние структури, що продовжуються до пілоруса, можуть супроводжуватися розширенням интактного ділянки кишечника [3]. При перфорації стінки шлунка або кишечника розвивається перитоніт, що виявляється підвищенням ехогенності сальника, наявністю вільної рідини, лімфаденопатій черевних лімфатичних вузлів. У зоні перфорації стінка шлунка або кишечника потовщена, диференціація шарів стінок знижена або відсутня [1, 2].
Застосування УЗД також дозволяє оцінити функціональний стан кишкової трубки (інтенсивність перистальтики окремих ділянок, спрямованість переміщення кормових мас, розширення просвіту), виявити наявність змін паренхіми печінки, жовчовивідної системи, підшлункової залози, сальника, лімфатичних вузлів черевної порожнини, наявність вільної рідини.
У представленому клінічному випадку при УЗД було виявлено розширення просвіту кишечника як в проксимальних, так і в дистальних по відношенню до розташування чужорідного тіла відділах тонкого кишечника. Ми припускаємо, що розширення проксимальних ділянок в більшій мірі пов'язане з частковою механічною непрохідністю кишечника, викликаної наявністю стороннього тіла і потовщенням слизової оболонки кишечника, в той час як розширення дистальних ділянок є наслідком ентериту і функціонального розладу кишечника.
Самі чужорідні тіла (тріхобезоари і швейна нитка) диференціювалися. Відсутність візуалізації тріхобезоара в просвіті шлунку ми пов'язуємо з наявністю метеоризму і артефактами реверберації і акустичної тіні, що перешкоджає детальної візуалізації вмісту шлунка. Відсутність візуалізації тріхобезоара в просвіті клубової кишки ми пов'язуємо з його «маскуванням» хімусом. Відсутність візуалізації нитки ми пов'язуємо з вираженими змінами слизової оболонки кишечника і недостатньою роздільною здатністю ультразвуку при дослідженні в діапазоні застосованих частот. Додатковими ультразвуковими ознаками наявності чужорідного тіла з'явилися метеоризм шлунка, антиперистальтичний переміщення вмісту просвіту кишечника.
Виражене зміна слизової оболонки 12-палої у вигляді значного потовщення і підвищення складчастості імітувало інвагінацію кишечника. Однак, відсутність клінічної картини инвагинации (характерно гострий перебіг), збереження кровотоку в стінці кишечника в зоні ураження (при інвагінації спостерігається зниження кровообігу интактного ділянки кишечника внаслідок механічного здавлення судин) [2] дозволили нам з високим ступенем достовірності виключити інвагінацію кишечника зі списку диференціальних діагнозів . Посилення кровотоку в стінці 12-палої кишки ми пов'язуємо з наявністю вираженого запального процесу, індукованого наявністю лінійного стороннього тіла. Значне потовщення слизової оболонки 12-палої і клубової кишки є наслідком запалення і набряку.
Виявлені дифузні зміни печінки не є специфічними і пов'язані з тривалим токсичним впливом і набряком паренхіми [4]. Наявність вільної рідини в більшій мірі обумовлено гипоальбуминемией.
У представленому клінічному випадку при УЗД черевної порожнини не було виявлено типових ознак наявності чужорідного тіла в шлунку і кишечнику. Значне потовщення слизової оболонки тонкого кишечника, «подвоєння» стінки кишечника, нечітка диференціація шарів, розширення просвіту, антиперистальтичний переміщення вмісту просвіту і помірний метеоризм кишечника вказують на виражену ентеропатією, яка виявляється як структрурнимі, так і функціональними розладами. Для віріфікаціі діагнозу була виконана діагностична лапаротомія, в ході котрої був поставлений остаточний діагноз: множинні сторонні тіла шлунка і кишечника (тріхобезоари, швейна нитка), вторинна ентеропатія.
3. Tidwel A.S. Penninck D.G. Ultrasonography of gastrointestinal foreign bodies Vet Radiol Ultrasound 33: 160-169