Клініка анаеробної неклостридиальной інфекції. неклострідіальная флегмона
Клінічно інфекційний процес в м'яких тканинах позначають терміном «неклострідіальная флегмона». Запалення локалізується в шкірі, підшкірній жировій клітковині, фасції, м'язах або носить сполучений характер - целюліт-фасціоміозіт. Неклострідіальная флегмона має досить характерну клінічну картину, що дозволяє точно її діагностувати і виконати адекватну операцію до отримання результатів бактеріологічного дослідження (через 10-12 діб!), Коли лікування буде вже запізнілим і неефективним.
У початковій стадії гнійне запалення, викликане аспорогенних анаеробної мікрофлорою. відрізняється стертостью місцевих проявів, переважають набряк тканин, мармуровий відтінок шкіри, локальна болючість, осередкові геморагії. Хворий скаржиться на відчуття розпирання в кінцівки, болю під пов'язкою. При пальпації на шкірі залишається так важко зникає біла пляма, видно сліди тиску пов'язки, врізання швів, якщо раніше виконана хірургічна обробка рани. При вираженому набряку на шкірі видно точкові утягнутості волосяних цибулин. Про темп наростання набряку судять по симптому Мельникова.
Для цього проксимальніше і дистальніше вогнища запалення зав'язують нитку навколо кінцівки і в динаміці спостерігають за швидкістю врізання її в м'які тканини.
Крепитацию визначають рідко. Про наявність газу в тканинах свідчать рентгенологічні симптоми: малюнок «бджолиних сот» - поширення газу по жировій клітковині, малюнок «ялинки» - газова фрагментація м'язових волокон.
При переважанні неклостридіальних анаеробів відсутні гіперемія шкіри, лімфангіт і лімфаденіт. Спостерігають ділянки потемніння шкіри (результат гемолізу еритроцитів) або її некрозу через тромбозу дрібних судин. Шкірні прояви не збігаються зі справжніми масштабами ураження глубжележащих тканин, які поширюються далеко за межі змін шкіри.
Підшкірна жирова клітковина з вираженим набряком, нерівномірно инфильтрирована, некротизована. Колір її і мізерного ексудату від брудно-сірого до коричневого. У рані видно обривки м'язових і розплавлених сіро-брудного кольору фасциальних волокон. Уражені тканини не кровоточать, інструменти в них «провалюються». Фасції «з'їдені», з множинними отворами, через які виділяється бурого або геморагічного характеру ексудат з неприємним запахом.
Загальна слабкість, нездужання. підвищення температури тіла до 38-39 С - початкові загальні симптоми. Клінічна картина швидко прогресує, супроводжується важкою інтоксикацією. Шкірні покриви поза зоною ураження сухі і бліді, нерідко набувають землистий або жовтяничний відтінок, виражений акроціаноз. Хворий часто загальмований, сопорозное стан може змінюватися короткочасною ейфорією. Нерідко приєднуються пневмонія, токсичний міокардит, тромбофлебіт.
З лабораторних показників характерний дефіцит гуморального і клітинного імунітету. виражені анемія і лейкоцитоз зі зрушенням формули крові вліво, гіпопротеїнемія і гіпокаліємія. Розвивається важка дізгідрія. Сумарні добові втрати рідини досягають 5-6 л. Симптоми поліорганної недостатності свідчать про розвиток сепсису.
Для оцінки тяжкості стану пацієнта частіше використовують шкали АРАСНЕ-П, SAPS і ін.
Успіх лікування анаеробної неклостридиальной інфекції (АНІ) залежить від своєчасності діагностики та надання медичної допомоги. На жаль, хворий пізно звертається до хірурга, з цим пов'язана і запізніла діагностика анаеробної неклостридиальной інфекції (АНІ) на амбулаторному етапі. Більше половини хворих з важким перебігом захворювання надходять в стаціонар на 1-2-у добу захворювання, дві третини хворих в срсднетяжелом стані госпіталізують на 3-4-е добу, а при легкому перебігу - на 4-й день і пізніше.
Майже третина пацієнтів до встановлення діагнозу анаеробної неклостридиальной інфекції (АНІ) лікують амбулаторно кілька днів з діагнозом «рожа», «флегмона» і т.д. Помилки діагностики в лікувальних установах обумовлені недостатньою поінформованістю лікарів про анаеробної неклостридиальной інфекції (АНІ) м'яких тканин в цілому і можливості стертих клінічних проявів захворювання зокрема. Лише погіршення стану хворих або бурхливе прогресування місцевого процесу змушують лікарів запідозрити це захворювання.
Необхідно знати основні правила діагностики анаеробної неклостридиальной інфекції (АНІ) м'яких тканин:
• анаеробна неклострідіальная інфекція (АНІ) - часто комбінація анаеробних і аеробних збудників, що обумовлюють широкий спектр місцевих і загальних клінічних симптомів.
• Реакція організму на одну і ту ж комбінацію мікроорганізмів різна через супутньої патології, яка визначає швидкість і тяжкість розвитку процесу.
• Не можна представляти анаеробну неклостридиальную інфекцію (АНІ) тільки як бурхливо прогресуючий процес з яскравою клінічною картиною, забуваючи про хворих з досить повільно розвиваються захворюванням.
Характерний неприємний запах виділень, бульбашки газу в ньому, склоподібний набряк, «варені» або безструктурні м'які тканини з дифузним просочуванням ексудатом, сірі некрози без чітких меж - достовірні ознаки АНІ.