Перехід лікувальних установ в систему обов'язкового медичного страхування, проблеми експертизи медичного праці в умовах застосування обчислювальної техніки дозволяють вирішити деякі концептуальні проблеми формалізації праці лікаря.
У вітчизняних лікарнях і поліклініках, які працюють в традиційній адміністративно-управлінській системі охорони здоров'я, використовуються безліч обліково-звітних документів і статистичних форм, що мають формалізовані параметри праці конкретного працівника.
Інтеграція одиниць праці, що характеризують діагностику і лікування, вироблення критеріїв кінцевого результату роботи з пацієнтом - актуальна теоретична і прикладна задача в умовах системи обов'язкового медичного страхування.
Передумовами до практичного вирішення окресленої проблеми є пошук методів і прийомів щодо швидкого і оптимального входження поліклінічного закладу в систему ОМС з активним використанням лікувальними установами нових інформаційних технологій на базі персональних комп'ютер.
Введення методик клініко-статистичних і клініко-економічних стандартів на базі талона та первинних документів параклінічних служб лікувального закладу дозволяє реалізувати комплексну систему введення медичного стандарту, контролю його виконання, його експертної та економічної оцінки.
Застосування існуючих методик по розрахунку вартості амбулаторно-поліклінічної допомоги виявляє безліч градацій розподілу жителів по групах здоров'я.
В порядку ускладнення диференціювання і деталізації виконуваних параметрів клініко-статистичних груп останні класифікуються наступним чином:
Варіант I - визначено наказом МОЗ СРСР N 770 від 30.05.1986 р "Про порядок проведення загальної диспансеризації населення"
1 група (Д-I) - здорові,
2 група (Д-II) - практично здорові,
3 група (Д-III) - хворі, які потребують лікування.
Варіант II - визначено в "Збірнику документів щодо переведення установ і організацій на нові умови оплати праці на основі єдиної тарифної сітки" та наказу МОЗ СРСР N 02-14 / 66-14 від 02.10.1989г. "Про введення в практику роботи амбулаторно-поліклінічних установ нової системи обліку діяльності лікарів і реєстрації захворювань, виявлених при зверненні за медичною допомогою".
Представлений варіант грунтується на разі поліклінічного обслуговування (СПО), що представляє із себе на думку більшості дослідників сукупність відвідувань, виконаних при кожному зверненні до лікаря - фахівця. Подібне співвідношення випадку поліклінічного обслуговування і поліклінічного (лікарського) відвідування (СПО) не є коректним.
Формування клініко-статистичних груп може бути пов'язане з деякими основними факторами, при яких випадки поліклінічного обслуговування діляться наступним чином:
а) за станом здоров'я:
1 група (Д-I і Д-2) - особи здорові і практично здорові;
2 група (Д3-I) - особи, які страждають хронічними захворюваннями в стадії стійкої ремісії;
3 група (Д3-2) - особи, які страждають на гострі захворювання;
4 група (Д3-3) - особи, які страждають на гострі та частими загостреннями хронічних захворювань (група довго і часто хворіють);
5 група (Д3-4) - особи, які страждають хронічними, які тривалий час протікають захворюваннями, які ведуть до стійкої втрати працездатності.
У представленій пятігрупповой системі клініко-статистичних груп одиницею, яка визначає тариф, є пацієнт.
б) за метою звернення пацієнта:
Дана класифікація клініко-статистичних груп за одиницю, за якою формується тариф медичної послуги, приймає фахівця. виконує ту або іншу мету.
в) за кінцевим результатом:
1 закінчений випадок поліклінічного обслуговування;
2 незакінчений випадок обслуговування.
Можливо поєднання параметрів клініко-статистичних груп.
У закінченому випадку поліклінічного обслуговування необхідна чітка регламентація того, що приймати за одиницю тарифу: пацієнта з конкретним діагнозом і набором лікувально-діагностичних параметрів і критеріями лікування, або конкретного фахівця, який виконав заходи щодо конкретної мети звернення пацієнта.
Від даного вибору одиниці тарифу докорінно залежить організація і технологія обліку та експертного контролю виконаних послуг.
На першому етапі функціонування системи обов'язкового медичного страхування кращий спрощений варіант формування тарифу по набору послуг, що надаються конкретним фахівцем.
З вдосконаленням технологій системи обов'язкового медичного страхування фундаментальним поняттям і з надання медичних послуг, і по формуванню тарифу, і по оплаті проведених робіт стає пацієнт - конкретний споживач товару, розплачуватися своїми грошима за кількість і якість медичних послуг.
В цьому випадку при формуванні тарифу медичної послуги і забезпечення якості медичної допомоги перевага віддається деякого набору формалізованих стандартів.
Варіант III -діагностичний-родинні групи (ДРГ), тобто групи стандартизованих технологій діагностики та лікування захворювань, сформованих за діагнозами.
Робота з практично нескінченним числом медичних послуг вкрай скрутна як для фахівця так з точки зору адміністративно-управлінських функцій. З метою прикладної умовної "простоти" застосування і контролю використання медичного стандарту методологічно виправдано використання деяких груп, сформованих за певною ознакою медичного стандарту.
Одним з видів угруповання медичних стандартів є формування клініко-статистичних груп (КСГ).
Клініко-статистична група, пов'язана з грошовим виразом собівартості витрат матеріальних і трудових ресурсів, дозволяє перейти до формування клініко-економічних стандартів або груп (КЕГ) медичних послуг.
Формування клініко-статистичних і клініко-економічних груп, їх виконання, облік і експертна оцінка - завдання, що реалізується в амбулаторних установах, що мають високу технологію організації праці і його контролю.
Застосування обчислювальної техніки з обліку формалізованих одиниць праці на найпершому рівні виконання конкретної послуги, інтегрування всіх параметрів клініко-статистичної групи по конкретному пацієнтові з цим діагнозом в конкретний часовий проміжок, порівняння його з прийнятим стандартом, переклад в грошовий вираз, експертний контроль - єдиний шлях економічно оптимального функціонування лікувально-профілактичного закладу в системі обов'язкового медичного страхування.
Застосування обчислювальної техніки і комплексу прикладних програм дозволяє інтегрувати інформацію щодо виконання медичного стандарту.
Суть робіт зводиться до автоматизованої обробки інформації в кожному структурному підрозділі лікувального закладу без істотної зміни традиційного застосування і ведення обліково-звітних форм. Прикладні програмні продукти, що впроваджуються в кожній структурі лікувального закладу, вдають із себе частину інтегрованої програми, що дозволяє отримувати первинну, повну і достовірну інформацію по кожному пацієнту і видам медичних послуг, наданих конкретній особі.
Узагальнено практична реалізація даного завдання здійснюється використанням автономних прикладних програм, що представляють програмно-інформаційні модулі єдиного інформаційного поля системи обов'язкового медичного страхування рівня лікувально-профілактичного закладу.