Третьякова О.С. д.мед.н. професор, Кримський державний медичний університет ім.С.І.Георгієвського, Сімферополь
Згортання крові (гемокоагуляції) - це складний багатоетапний ферментний процес, в якому крім первинного (судинно-тромбоцитарного) ланки гемостазу бере участь коагуляционное його ланка, що забезпечує формування фібринового тромбу, тобто остаточну зупинку кровотечі.
Коагуляционное ланка гемостазу представлено 3-ма системами:
· Плазмінової, або фібринолітичної. забезпечує лізис фібринового згустку.
Ці системи, будучи ланками єдиного біологічного процесу, знаходяться в фізіологічному рівновазі, забезпечуючи гомеостаз організму.
Фізіологічна роль згортання в організмі - остаточна зупинка кровотечі шляхом щільної закупорки пошкоджених судин червоним тромбом, що складається з мережі волокон фібрину з захопленими нею клітинами крові (еритроцитами, тромбоцитами та ін.).
Факторів згортання на сьогоднішній день відомо близько 15-ти. Вони містяться в плазмі (таблиця 1). За своєю природою фактори згортання є білки: протеази і неферментний протеїни.
Загальновідомо, що фактори згортання крові в організмі знаходяться в неактивному стані. Їх прийнято позначати римськими цифрами (на відміну від тромбоцитарних факторів, що позначаються арабськими). Якщо плазмові фактори з неактивних (проферментов) стають активними ферментами, до їх позначення додається буква "а" (наприклад, ХII-неактивна форма XIIфактора згортання, ХIIа - його активна форма). Якщо активною дією починає володіти один з фрагментів фактора, до нього також додається буква "а". Як вже зазначалося раніше, в процесі згортання крім плазмових факторів крові беруть участь також тканинні і клітинні, зокрема, тромбоцитарний і еритроцитарні фактори. Крім цього невід'ємними учасниками згортання є іони кальцію і 3-й тромбоцитарний фактор.
Процес згортання умовно поділяють на 3 фази (рис. 1): освіта
· Тромбіну (з неактивного протромбіну під впливом протромбінази)
· Фібрину (з фібриногену під впливом тромбіну).
Мал. 1 Схема фаз згортання крові.
Схема згортання крові, або як раніше її називали «коагуляційний каскад», представлена на рис. 2.
Перша фаза - утворення протромбінази. Це складний багатоступінчастий процес, в результаті якого в крові накопичується комплекс чинників, здатних перетворити протромбін в тромбін. Утворився комплекс називається протромбіназа.
Освіта протромбінази може проходити двома шляхами (механізмами). Условновиделяют так званої тканинної або "зовнішній шлях (механізм)" утворення протромбінази, що має захисний характер при травмі судини і "внутрішній шлях (механізм)". причиною активації якого можуть бути будь-які патологічні стани.
Пусковим моментом для утворення протромбінази по зовнішньому механізму (рис. 3), так званої тканинної протромбінази. є пошкодження клітин і звільнення фактора III (тканинного тромбопластину). Відбувається послідовна активація спочатку YII, потім Х, і нарешті II (протромбіну) плазмових чинників. У реалізації зовнішнього механізму беруть участь також плзменний фактор Yі іони кальцію. Цей механізм коротше, ніж внутрішній. Завдяки цьому перші порції тромбіну, який переводить фібриноген у фібрин, утворюються вже через 5-7 секунд після травми, що дозволило назвати цей механізм «запальним».
Рис.3 Схема внутрішнього, зовнішнього та загального шляху згортання крові
Активація системи згортання по внутрішньому механізму (рис.3) і освіту кров'яної протромбінази відбувається без участі тканинного тромбопластину (фактора III), тобто за рахунок внутрішніх ресурсів крові або плазми. Кров'яна протромбіназа утворюється повільніше, ніж тканинна. Сигналом для активації системи згортання ситеми по внутрішньому механізму, як і для запуску судинно-тромбоцитарного ланки, служить пошкодження судинної стінки. Причому, тромбоцит, на рецепторах якого адсорбуються прокоагулянти, спрямовується до місця пошкодження, де відбувається його активація. Крім цього він стає постачальником плазмових факторів (і перш за все ХII - фактора Хагемана). Контакт фактора Хагемана з колагеном пошкодженої судинної стінки призводить до його активації, що служить сигналом для запуску внутрішнього механізму коагуляції з послідовною активацією ХI, IХ, YIII і IY (іонів кальцію) факторів. Утворився комплекс активує Х фактор, що призводить до утворення необхідної кількості протромбінази. Процес утворення кров'яної протромбінази триває від 5 до 8-10 хвилин.
На цьому закінчується перша фаза процесу згортання - утворення протромбінази, і в подальшому згортання йде за єдиним шляху.
Слід зазначити ключову роль ХII чинника в реалізації процесів гемостазу. Активація фактора Хагемана може здійснюватися не тільки при контакті з колагеном і протеазами, але і за допомогою ферментного розщеплення (калікреїн, плазміном, іншими протеазами). ХII фактор є універсальним активатором всіх плазмових протеолітичних систем (згортання, калікреїн-кінінової, плазмінової) і системи комплементу. За допомогою активації калікреїн-кінінової системи внутрішній і зовнішній механізми взаємно активують один одного (між окремими їх етапами існують своєрідні "містки" - альтернативні шляхи для процесів коагуляції). Так, комплекс чинників ХIIа-калікреїн- кининоген (внутрішній механізм) прискорює активацію фактора VII (зовнішній механізм), а фактор VIIa прискорюють активацію фактора IX (внутрішній механізм).
Друга фаза - утворення тромбіну (рис.3). У цю фазу коагуляції протромбіназа переводить протромбін (II) в активну його форму - тромбін (IIа). Як відомо, готового тромбіну в плазмі крові немає, але є його неактивний попередник - протромбін, який в присутності іонів кальцію і під впливом протромбінази перетворюється в тромбін (рис. 2). Ця фаза триває 2 - 5 сек.
Третя фаза - утворення фібрину. Тромбін в подальшому переводить фібриноген у фібрин (рис. 3). Спочатку утворюється фібрин - мономер (Is), потім фібрин - полімер (Ii) (рис.2). Фактор ХIII (фібрінстабілізірующій) зміцнює зв'язки фібрин - полімеру і переводить розчинний фібрин в нерозчинний (рис.2). Однак на цій стадії тривимірна мережа волокон фібрину, яка містить еритроцити, тромбоцити і інші клітини крові (рис.4), все ще відносно пухка.
Мал. 4. Червоний тромб - еритроцити в тривимірній фибриновой мережі
Свою остаточну форму вона приймає після ретракції згустку, що забезпечується скорочувальним білком тромбоцитів (тромбастеніном) і іонами кальцію, і виникає при активному скороченні волокон фібрину і витісненні сироватки. Завдяки ретракції згусток стає більш щільним, формується повноцінний тромб, що забезпечує остаточну зупинку кровотечі. Ця фаза триває 2 - 5 с.
Доведено, що повільно протікає коагуляція - це нормальний фізіологічний процес, що відбувається в організм в постійно. У крові навіть у відсутності пошкодження судин безперервно відбувається перетворення невеликої кількості фібриногену в фібрин, розщеплення і видалення якого забезпечується спеціальною системою - плазмінової (системою фібринолізу). Утворений в процесі коагуляції плазми фібрин одночасно адсорбує і інактивує велику кількість тромбіну і фактора Ха, т. Е. Функціонує і як фізіологічний антикоагулянт.
Таким чином, спрощено механізм згортання можна представити таким чином. Під впливом протромбінази (активатора протромбіну), що утворюється при пошкодженні тканин, агрегації і руйнуванні тромбоцитів, і в результаті складних хімічних взаємодій факторів згортання крові, білок плазми протромбін перетворюється в тромбін, який, в свою чергу, розщеплює розчинений в плазмі фібриноген з утворенням фібрину. Волокна фібрину утворюють основу тромбу, який в подальшому стабілізується XIII (фібрінстабілізірующего) фактором. Через кілька годин волокна фібрину активно стискаються - відбувається ретракція згустку.
1. Фізіологічна роль згортання в організмі полягає в остаточну зупинку кровотечі шляхом формування повноцінного фібринового тромбу.
2. Процес формування остаточного тромбу протікає в 3 етапи, кінцевими продуктами кожного з яких є протромбіназа, тромбін і фібрин відповідно.
3. Процес згортання на 1-му етапі (утворення протромбінази) може протікати двома шляхами (механізмам): зовнішнього і внутрішнього. З моменту утворення протромбінази, активує процеси перетворення протромбіну в тромбін, гемостаз йде за єдиним шляху.
4. З усіх плазмових факторів згортання лише фактор VII (проконвертин) використовується виключно в зовнішньому механізмі згортання. Фактори XII, XI, IX, VIII і прекалікреїн беруть участь тільки у внутрішньому механізмі згортання. Фактори X, V, II і I використовуються в єдиному (загалом) шляху згортання.
5. Кінцевим продуктом згортання є фібрин.