Резюме. У статті обґрунтовано використання комбінованого торакоабдомінальної доступу при оперативних втручаннях з приводу раку шлунка з поширенням на стравохід. Описано історичний розвиток оперативних доступів. Наведено власний досвід оперативних втручань з використанням торакоабдомінальної доступу. Зроблено висновок, що косою лівобічний торакоабдоминальном оперативний доступ є оптимальним вибором при резекціях раку шлунка з поширенням на стравохід, дозволяє виконувати резекції суміжних органів, будь-який вид лімфодіссекціі і за рахунок зручності - скорочувати час оперативного втручання.
В даний час основним і єдиним радикальним способом лікування раку шлунка з поширенням на стравохід залишається хірургічний.
Раціональним оперативним доступом завжди вважався той, який забезпечує найбільший простір і зручність в роботі. Надзвичайно важлива візуалізація тієї області і того органу, де виконується оперативне втручання. Зручний доступ дозволяє забезпечити надійне накладення анастомозу і радикально виконати оперативне втручання. Тому безпосередні та віддалені результати при раку шлунка з переходом на стравохід багато в чому залежать від хірургічного доступу.
Рак шлунка з переходом на стравохід не відноситься до поширеної патології. Захворюваність на рак в географічному аспекті найбільш часто коливається в межах 3-7 на 100 тис. Населення [3]. Найбільш важким при даній патології є порушення проходження їжі.
Радикальне хірургічне лікування раку шлунка з переходом на стравохід пов'язано зі значними технічними труднощами. Перш за все, це пов'язано з розташуванням уражених органів в важкодоступних анатомічних областях, високим ступенем їх злоякісності, а також з виявленням пухлинного ураження на пізніх стадіях захворювання. Останнє обумовлює поширеність процесу по лімфатичних шляхах і вростання пухлини в сусідні органи. Як правило, при даній локалізації пухлини доводиться виконувати комбіновані і розширені операції з резекцією декількох суміжних органів (підшлункової залози, селезінки, печінки діафрагми та ін.).
Незважаючи на складність операцій, при кардіоезофагеальном раку в спеціалізованих відділеннях отримують досить хороші результати хірургічного лікування. Так, у відділенні пухлин грудної порожнини Національного інституту раку (НІР) післяопераційна летальність хворих, пролікованих з приводу цієї патології, становить 1,1%.
Багато в чому ці результати залежать від вибору оперативного доступу. На жаль, в більшості загальнохірургічних відділень, де вирішуються оперувати хворих даної локалізації, все ще найпопулярнішим доступом є верхнесредінная лапаротомія.
Оперативний доступ являє собою ті дії хірурга, які забезпечують оголення ураженого патологічним процесом органу. Оперативний доступ повинен відповідати певним вимогам, які можна поділити на якісні і кількісні. Критеріями якісної оцінки хірургічного доступу є: широта; найкоротша відстань до об'єкта операції; відповідність напрямку основних судин і нервів; хороше кровопостачання країв операційної рани, що сприяє швидкому загоєнню.
В основу кількісної оцінки хірургічних доступів покладено критерії, розроблені А.Ю. Созон-Ярошевич [4].
Критеріями, за якими об'єктивно оцінюють операційний доступ, є наступні.
Ось операційного дії. Так називають лінію, яка з'єднує очей хірурга з найбільш глибокої точкою операційної рани або найбільш важливим об'єктом хірургічного втручання. Найчастіше вісь операційного дії проходить по осі конуса операційної рани або є бісектрисою кута між бічними стінками рани порожнини.
Кут нахилу осі операційного дії. Під цим терміном розуміється кут, утворений віссю операційного дії і поверхнею тіла хворого в межах операційної зони.
Кут операційного дії. Цей кут утворюється стінками конуса операційної рани, він визначає свободу переміщення в рані пальців рук хірурга і інструментів.
Глибина рани - відстань між площинами верхньої і нижньої апертур рани. Глибину рани визначають по осі конуса, яка є також і віссю операційного дії, або по бісектрисі кута операційного дії. Це відрізок осі операційного дії від площини рановий апертури до об'єкта втручання.
Зона доступності в класичному розумінні є площею дна операційної рани.
Операцію резекції кардії з абдомінального доступу розробив в експериментах і на трупному матеріалі J. Levy (1894).
Чресплевральним доступ при видаленні кардії розробили M. Biondie (1895) і H. Gosset (1903), а застосували в клінічній практиці J. Miculicz (1904) і M. Sanerbruch (1905). Поетапний абдоміноторакальний доступ, застосовуваний з доповненнями і в даний час, був запропонований H. Küttner (1905).
Подальші удосконалення оперативних втручань при раку кардії і стравоходу пов'язані з іменами:
А.А. Русанова (1955) - формування з шлунка трубки після резекції кардії і малої кривизни шлунка;
П.А. Андросова (1960) - заміщення резецированного стравоходу тонкої і товстої кишки;
П.Н. Напалкова (1963) - етапні операції видалення і пластики стравоходу з демукозація грудного відділу стравоходу;
А.А. Шалімова (1962) - застосування поетапного абдоміноторакального доступу; А.А. Шалімова, С.А. Шалімова (1970) - комбінований торакоабдоминальном доступ з розтином реберної дуги, часткової серединної діафрагмотомія і збереженням іннервації діафрагми.
матеріали та методи
У клініці НДР України для оперативних втручань на кардіоезофагеальной зоні використовується косою лівобічний торакоабдоминальном доступ в модифікації професора В.Л. Ганула.
Після введення пацієнта в наркоз його повертають на правий бік таким чином, щоб валик операційного столу виявився під проекцією центру пухлинного освіти і тим самим максимально наближав його до країв майбутньої операційної рани. Ліву руку пацієнта відкидають вперед і вгору і укладають на спеціальний утримувач операційного столу. Таким чином забезпечується максимальний простір для операційної бригади та дотримується умовно функціональне положення пацієнта, що дозволяє уникнути укладальних ускладнень.
Оперативний доступ починається з косою лапаротомії. Лінія розрізу є єдиним цілим, що йде за обраним межреберью від найширшого м'яза спини до пупка. Після пошарового розсічення шарів черевної стінки від реберного хряща до пупка виконують мануальну і частково візуальну ревізію пухлинного процесу в шлунку. Для визначення операбельности і резектабельності пухлини проводять мануальну оцінку поширеності пухлинного процесу. Це роблять для можливої корекції торакального доступу. При ураженні пухлиною тільки абдомінального відділу стравоходу необхідності в широкій торакотомія немає. У зв'язку з цим можна обмежитися розрізом меншою протяжності, в той час як стандартним є розріз через всі шари міжреберних простору від хряща реберної дуги до найширшого м'яза спини. Стандартним доступом вважається торакотомия по VII межреберью за умови, що пухлина поширюється на стравохід не більше 5 см. При поширенні по стравоходу більше 5 см доступом вибору стає VI міжребер'ї.
Хрящ реберної дуги січуть, провівши два паралельних розрізу з видаленням не більше 1 см хряща. Менше висічення хряща не дозволить надалі адекватно зіставити краї рани, а більш широке висічення призведе при зашивання до деформації форми грудної клітки. Останнє відбувається через занадто близького зіставлення двох зшиваються ребер і, як наслідок, деформації форми і функції реберно-хребетного зчленування.
Проводять ретельний гемостаз ранової поверхні. Виконують часткову або повну (в залежності від поширення пухлини) діафрагмотомія з перев'язкою діафрагмальних судин.
За допомогою Ранорозширювач розводять краї рани.
У разі необхідності легеневу зв'язку перетинають до судин кореня легені.
Завдяки такому доступу хірург отримує можливість маніпулювати на верхньому поверсі черевної порожнини аж до сечового міхура. Чи не виникає ніяких проблем для маніпуляцій на лівій нирці, наднирнику, селезінці, заочеревинних лімфовузлах. При цьому доступі складно маніпулювати: на правій частці печінки, жовчному міхурі, правій половині товстої і сигмовидної кишки, яєчниках.
У грудній порожнині завдяки зазначеному доступу з'являється можливість маніпулювати на лівій легені, стравоході аж до дуги аорти, лімфовузлах середостіння ліворуч. Права половина грудної порожнини з даного доступу фактично недоступна, навіть при розтині протилежної плеври маніпуляції на ній неможливі.
Після виконання оперативного втручання виробляють закриття операційного доступу.
Спочатку встановлюють дренажі. Потім відновлюють цілісність діафрагми. Основною вимогою на даному етапі є вільне розташування трансплантата у вікні діафрагми з фіксацією останнього в ньому вузловими швами. Це виконується з метою уникнення сильного здавлення трансплантата у вікні діафрагми і як наслідок - порушення його харчування або функції і перешкоджає евентрації і утисків петель кишки у вікні діафрагми.
Потім проводять відновлення стінки черевної порожнини.
Після цього відновлюють цілісності реберного каркаса. Після чого виконують пошарове ушивання верств операційної рани.
Операційна рана заживає в ті ж терміни, що і при стандартній лапаротомії. Зняття швів виконують на 7-10-ту добу в залежності від їх стану.
У відділенні пухлин органів грудної порожнини НДР виконано понад 2400 радикальних операцій з приводу раку шлунка з переходом на стравохід. Післяопераційні ускладнення склали 10,2%, а летальність - 1,1%. Всі операції проводили торакоабдомінальної доступом.
Середня тривалість стандартного оперативного втручання з приводу раку шлунка з поширенням на стравохід становить 2,5-3 год. Тривалість перебування у відділенні інтенсивної терапії - 2-3 дня. Перебування пацієнта в стаціонарі після подібного оперативного втручання становить 8-10 днів.
Окремо хочемо нагадати про те, що більшість оперованих в нашій клініці пацієнтів мали III стадію раку шлунка. Фактично всі хворі відносилися до старшої вікової групи і мали відповідні супутні патології. Більше половини пацієнтів отримали передопераційне спеціальне лікування (хіміотерапія, променева терапія).
Косий лівобічний торакоабдоминальном операційний доступ є оптимальним вибором при резекціях поширеного раку шлунка з переходом на стравохід, дозволяє виконувати будь-який вид лімфодіссекціі, резеціювати суміжні органи і за рахунок зручності - скорочувати час оперативного втручання.
Список використаної літератури
4. Созон-Ярошевич А.Ю. (1954) Анатомо-клінічні обгрунтування хірургічних доступів до внутрішніх органів. Медгиз, Ленінград. 180 с.
16. Nakamura K. Ando H. Komuro K. Toyoizumi Y. et al. (1979) Diagonal abdominothoracic incision as an approach to carcinoma of the cardia and upper gastric region Jpn. J. Surg. 9 (4): 304-312.
В.Л. Ганул, С.І. Кіркілевській, Ю.М. Кондрацький, С.Л. Зайцев, П.С. Крохмалем, С.М. Крохмалем, Р.І. Фрідель, Б.О. Борисюк, В.М. Совенко, А.І. Шевченко
Національний інститут раку, Київ
Резюме. У статі обґрунтовано использование комбінованого торакоабдомінального доступу при оперативних втручаннях з приводу раку шлунка з розповсюдження на стравохід. Описано історичний розвиток доступів при Цій патології. Наведено власний досвід оперативних втручань. Зроблено Висновок, что Косий лівобічній торакоабдомінальній оперативний доступ є оптимальним Вибори при резекціях Поширення раку шлунка з розповсюдження на стравохід, дозволяє Виконувати резекції суміжніх ОРГАНІВ, будь-який вид лімфодісекції и за рахунок зручності - скорочуваті годину оперативного втручання.
Ключові слова: оперативний доступ, торакоабдомінальній доступ, рак шлунка з розповсюдження на стравохід, торакальна хірургія.
V.L. Ganul, S.I. Kyrkylevsky, Y.N. Kondratsky, S.L. Zaicev, S.N. Krachmalev, P.S. Krachmalev, R.I. Freedel, B.O. Borisyk, V.M. Sovenco, A.I. Shevchenkо
National сancer Institute, Kyiv
Summary. The article explains the use of combined thoracoabdominal access during surgery for gastric cancer with spread to the esophagus. The historical development of surgical approaches is described. We present our own experience with the use of surgical interventions thoracoabdominal access. It is concluded that sinistral oblique thoraco-line access is the optimal choice for resection of gastric cancer to spread to the esophagus, which allows resection of adjacent organs, any type of lymph node dissection, and due to convenience - to reduce the time of surgery .
Key words: surgical access, thoracicoabdominal access, gastric cancer with esophageal juntion, thoracic surgery.