Питання епілептології і психіатрії
Посттравматичний стресовий синдром, або посттравматичний стресовий розлад (ПТСР) - комплекс психічних порушень, що виникають у зв'язку з екстремальними ситуаціями.
У розвитку ПТСР мають особливе значення негативні події, що відрізняються загрозою для життя, непередбачуваністю і неконтрольованістю [Yager J. 1989]. У загальному вигляді вони визначаються як «травматичні події, що виходять за рамки звичайного людського досвіду» [Kinzie J. D. 1989].
Діагноз і положення посттравматичних стресових розладів у класифікації психічних хвороб
Посттравматичний стресовий розлад - відносно новий для вітчизняної психіатрії діагноз. У МКБ-10 воно входить в розділ «Невротичні, пов'язані зі стресом і соматоформні розлади» (рубрики F40 - F48), де «Посттравматичний стресовий розлад» становить рубрику F43.1.
Згідно МКБ-10, посттравматичний стресовий розлад "виникає як відставлена і затяжна реакція на стресову подію або ситуацію ... виключно загрозливого або катастрофічного характеру, яка в принципі може викликати загальний дистрес майже у кожної людини». Таким чином, підкреслюються дві його особливості: чітко психогенна природа розлади і безумовна, що виходить за рамки звичайного людського досвіду тяжкість психогении, виняткова міць її патогенного впливу. У зв'язку з цим, по-перше, ПТСР слід розглядати серед інших психогенних психічних розладів, а по-друге, воно заслуговує на особливу увагу саме в зв'язку з тяжкістю психічної травми і зумовленими нею особливостями організації допомоги.
Реальна клінічна картина ПТСР, природно, значно багатшими. Одне з важливих її проявів полягає в тому, що, не дивлячись на важкі страждання, хворі дуже рідко самостійно звертаються за допомогою в психіатричні (і взагалі в медичні) установи. З практичної точки зору це означає, що більшість пацієнтів залишаються без необхідної їм допомоги і в зв'язку з цим виникає проблема спеціальної її організації. Для діагностики ПТСР часто використовують спеціальні психологічні опитувальники (шкали).
В першу чергу повинні бути згадані Impact of Event Scale [Zilberg NJ. et al. 1982], Structured clinical Interview for DSM-III-R [Spitzer R. L. et al. 1987] і кілька модифікацій Mississippi scale [Keane T. M. et al. 1987, 1988], розроблених для ветеранів воєн (Combat version), заручників (Hostage version) і загальногромадянської версії (Civilian version) для жертв нещасних випадків, катастроф, стихійних лих. Ще в 1977-1980 рр. М J Horowitz використовував для виділення діагностичних критеріїв ПТСР набір стандартних (Symptom Checklist-90, BDI, Brief Psychiatric Rating Scale) і спеціально розроблених психологічних методик - Life Events Questionnaire [Horowitz M J et al. 1977], Experience of Stress Scale [Horowitz M. J. et al, 1979], які дозволили статистично достовірно визначити основні симптоми - критерії розлади.
Посттравматичний стресовий розлад розвивається після гострої реакції на стрес (F43.0), яка може характеризуватися розгубленістю, страхом, психомоторним збудженням або ступором, панічними реакціями, звуженням свідомості, мнестическими порушеннями, а також порушеннями, що відображають характер екстремального впливу (наприклад, ілюзії коливання землі після землетрусу). Іноді виникають гострі психотичні стани з дезорієнтацією, сценоподобнимі зоровими і слуховими галюцинаціями, в змісті яких відображаються пережиті події.
На відміну від гострої стресової реакції ПТСР виникає не в момент стресової події, а у віддалені терміни - після виведення пацієнтів зі стресової ситуації.
Підгострі порушення психіки характеризуються дереалізаціонние і деперсоналізаціоннимі розладами; тривожно-депресивними станами з почуттям страху за своє життя, плаксивість, жахливими сновидіннями; депресивними реакціями з конверсійними розладами; реакціями ейфорійного типу з багатомовності, з різкою недооцінкою тяжкості свого соматичного стану; обсесивно-фобічні розлади (лякають образні спогади про те, як їх поранило). Тривалість таких станів становить від декількох тижнів до декількох місяців. Особливо стійкими є депресивні, обсесивно-фобічні розлади і порушення сну. Вони зберігаються і по лікуванні від отриманих ушкоджень, після виписки з соматичного стаціонару і відновлення працездатності. Саме ці розлади укладаються в клінічну картину раннього етапу формування ПТСР.
Характеризуючи подальший розвиток ПТРС, американський психіатр JD Kinzie (1989) звертає увагу на поєднання двох груп клінічних явищ: триваючих напливів (пожвавлення) в свідомості хворого екстремальної ситуації з супутніми афективними реакціями (тривоги, страху, страху) і уникає поведінки, т. Е. прагнення піти від всього, що може нагадувати про трагічну подію.
Нав'язливі спогади зазвичай виникають без яких би то не було зовнішніх стимулів, але супроводжують їх переживання можуть бути настільки сильними, що пацієнт відчуває їх, як якщо б трагічні події відбувалися в реальності. Ще більш виражені реакції виникають у відповідь на що нагадують про них зовнішні подразники. Прикладом можуть служити описані реакції жертв нацистських концентраційних таборів на вигляд свастики, а також учасників в'єтнамської війни на відповідні телевізійні сюжети. Уникнення ситуацій і думок, які могли б навіть віддалено нагадувати пережиту трагедію, має багато спільного з описаним вище поведінкою хворих на попередніх етапах розвитку ПТСР (аж до психогенної амнезії і станів заціпеніння). Але на цій стадії на перший план частіше виступають розлади сну, дратівливість і вибуховість, зниження деяких когнітивних функцій (особливо пам'яті та уваги). Можуть розвиватися і більш виражені психічні порушення (депресія, тривожні розлади, алкоголізм та ін.).
В цілому особливості поведінки хворих ПТСР нагадують картину психопатоподобного стану. Однак при їх дослідженні з'ясовується, що вони відчувають глибоку пригніченість, тривогу і тугу, іноді з почуттям провини, марності свого життя, навіть з суїцидальними думками; вони страждають від настирливо повторюються спогадів про ту ситуацію, яку вони пережили, причому останні часто бувають у вигляді раптово виникають яскравих образних уявлень (flashbacks), тривають від кількох секунд до кількох годин і супроводжуються пригніченням, страхом, пітливістю і іншими вегетативними розладами. Вегетативні розлади взагалі властиві цим хворим і можуть займати досить помітне місце серед їхніх скарг. Крім того, їх постійно турбує порушення сну: вони погано засинають, а потім часто прокидаються від кошмарних сновидінь, відтворюють те, що вони пережили. Багато пацієнтів скаржаться, що через це бояться засипати. Сон виявляється для них окремим випадком тих ситуацій, в яких відтворюється пережите; прагнення всіляко уникати подібних ситуацій вважається одним з найбільш типових симптомів ПТСР, тому що вони провокують надзвичайно тяжкі спогади, що супроводжуються страхом або агресивною поведінкою. Світ інших людей, їх інтереси, тривоги і надії представляються хворим дрібними і не заслуговують на увагу. Більшість хворих впевнені в тому, що люди, які не пережили того, що пережили вони, не в змозі зрозуміти їх проблеми; часто вони пояснюють цим свою замкнутість. Багато хто пояснює тим же своє вперте небажання звертатися за медичною допомогою, оскільки вони впевнені, що лікар не зможе їх зрозуміти. Іноді вони прагнуть знайти вихід в спілкуванні з товаришами по нещастю, але і це нерідко виявляється обтяжливим, оскільки провокує спогади, яких хворі намагаються уникнути. Вживання алкоголю і наркотиків приносить їм на перших порах деяке полегшення, що і пояснює значне поширення того чи іншого серед страждаючих ПТСР.
ПТСР в судово-психіатричній практиці
Накопичений за останні роки в ГНЦ СіСП ім. В. П. Сербського досвід проведення судово-психіатричних експертиз щодо осіб з ПТСР, які скоїли тяжкі діяння (вбивства, тяжкі тілесні ушкодження), дозволив виявити і уточнити особливості клінічної картини психічних розладів, гостро розвиваються у них в період скоєного, які служили медичним критерієм для екскульпаціі цих хворих або були підставою для винесення експертного висновку про застосування ст.22 КК РФ.
Безсумнівно, феноменологія психічних розладів при ПТСР є важливою проблемою судової психіатрії та потребує подальшого вивчення та уточнення. Доцільно в таких випадках проведення комплексних психолого-психіатричних експертиз. Клініка "військового" ПТСР частіше за інших варіантів стає предметом судово-психіатричних оглядів і містить ряд симптомів вираженість яких може досягати психотичного рівня. Схематично варіанти експертних рішень можна представити таким чином: