Консервативне і хірургічне лікування мозкового інсульту

Лікувальні заходи при ГПМК слід починати якомога раніше, бажано в проміжку «терапевтичного вікна» - в перші 3-6 год з моменту розвитку захворювання. Адекватність їх станом хворого і інтенсивність в значній мірі визначають подальший перебіг і результат захворювання. Хворим показана госпіталізація в неврологічний або нейросудинний стаціонар, в разі розвитку обширного інсульту - в реанімаційне відділення. З огляду на високу частоту поєднання судинного ураження головного мозку і серця, більшості хворих потрібна консультація кардіолога. По можливості в максимально ранні терміни слід вирішити питання про необхідність і можливість нейрохірургічного лікування. Недоцільна госпіталізація хворих в стані глибокої коми з розладами вітальних функцій, важкої органічної деменцією, некурабельной онкологічними захворюваннями.

Хворим з ПНМК необхідний постільний режим до закінчення гострого періоду і стабілізації стану. Стаціонарне лікування показане в разі гострої гіпертонічної енцефалопатії, важкого гіпертонічного кризу, повторних ТІА. Показанням для госпіталізації служать також відсутність ефекту від проведеної в амбулаторних умовах терапії та загострення супутніх захворювань, зокрема ІХС.

Існують два основних напрямки лікування - диференційоване, залежне від характеру інсульту (геморагічний чи ішемічний) і недиференційований (базисне), спрямоване на підтримку вітальних функцій і корекцію гомеостазу.

Недиференційоване лікування. Корекція діяльності серцево судинної системи в першу чергу спрямована на контрол' артеріального тиску. Цифри його повинні на 15-25 мм рт. ст. перевищувати звичні для хворого. Слід уникати рідкісного зниження артеріального тиску, щоб уникнути розвитку синдрому обкрадання. Гіпотензивна терапія включає в себе застосування бета адреноблокаторів (анаприлін, атенолол), блокаторів кальцієвих каналів (як короткострокової дії - ніфедипін, так і пролонгованих - амлодипін), діуретиків (фуросемід), при необхідності - інгібіторів АПФ (каптоприл, еналаприл). При неможливості або неефективності перорального прийому препарати вводять внутрішньовенно крапельно під контролем артеріального тиску. При розвитку артеріальної гіпотензії призначають кардіотонічні засоби (мезатон, кордіамін), при відсутності ефекту - внутрішньовенне введення кортикостероїдів (гідрокортизон, дексаметазон). При наявності показань проводять корекцію порушень коронарного кровообігу, гостро виникли порушень серцевого ритму і провідності і серцевої недостатності

Контроль за функцією органів дихання включає забезпечення прохідності дихальних шляхів туалет порожнини рота і носа, видалення секрету і блювотних мас з верхніх дихальних шляхів за допомогою відсмоктування. Можливі інтубація і переведення пацієнта на штучну вентиляцію легенів. При розвитку набряку легенів потрібне введення серцевих глікозидів (коргликон, строфантин), діуретиків. У разі важкого інсульту з першої доби слід починати введення антибіотиків широкого спектру дії (синтетичні пеніциліни, цефалоспорини) для профілактики пневмонії. З метою профілактики застійних явищ в легенях необхідно в максимально ранні терміни починати активну і пасивну (включаючи перевертання з боку на бік) дихальну гімнастику.

Боротьба з набряком головного мозку включає застосування кортикостероїдів, в першу чергу дексазона (16-24 мг на добу, 4 введення) або преднізолону (60-90 мг на добу). Протипоказанням до їх застосування є некупіруемая артеріальна гіпертензія, геморагічні ускладнення, важкі форми цукрового діабету Показаний гліцерин per os а також внутрішньовенне крапельне введення осмотичних діуретиків (15% розчин манітолу, реоглюман) або салуретиків (фуросемід).

Контроль за вегетативними функціями включає регуляцію діяльності кишечника (багата клітковиною і молочнокислими продуктами дієта, при необхідності - застосування проносних препаратів, очисні клізми) і сечовипускання. При необхідності проводиться катетеризація сечового міхура, призначення уросептиков з метою профілактики висхідної інфекції сечовивідних шляхів. З першої доби потрібно регулярна обробка шкірних покривів антисептичними препаратами для попередження пролежнів, бажано використання функціональних протипролежневі матраців При гіпертермії - застосування антипіретиків

Диференційоване лікування. Основні напрямки диференційованої терапії гострих порушень мозкового кровообігу - відновлення адекватної перфузії в зоні ішемічної півтіні і обмеження розмірів вогнища ішемії, нормалізація реологічних і згортання властивостей крові, зашита нейронів від ушкоджувальної дії ішемії і стимуляція репаративних процесів в нервовій тканині.

Одним з найбільш ефективних методів лікування є гемодилюція - введення препаратів, що зменшують рівень гематокриту (до 30-35%). Для цього використовується реополіглюкін (реомакродекс), добовий обсяг і швидкість введення якого визначаються як показниками гематокриту, так і рівнем артеріального тиску і наявністю ознак серцевої недостатності. При невисокому артеріальному тиску можливе застосування поліглюкіну або сольових ізотонічних розчинів. Одночасно внутрішньовенно призначаються розчини еуфіліну, пентоксифіліну (трентал), ніцерголіну (серміону). При відсутності порушень серцевого ритму застосовується вінпоцетік (кавінтон). У міру стабілізації стану хворого внутрішньовенне введення препаратів замінюється пероральним прийомом. Найбільш ефективними є ацетилсаліцилова кислота (1-2 мг / кг маси тіла), бажано використовувати форми препарату. які мають зменшений негативний вплив на слизову оболонку шлунка (тромбоасс): пентоксифілін, циннарізін, продектин (ангінін).

У разі наростаючого тромбозу мозкових артерій, при прогредиентном перебігу інсульту, кардіогенний емболії показано застосування антикоагулянтів Гепарин вводиться внутрішньовенно в добовій дозі 10-24 тис. ОД або підшкірно по 2.5 тис ОД 4 6 разів на добу. При застосуванні гепарину необхідний обов'язковий контроль коагулограми і часу кровотечі. Протипоказаннями до його використання, так само як і тромболітиків, є наявність джерел кровотеч різної локалізації (виразкова хвороба шлунка, геморой), стійка некупіруемая гіпертензія (систолічний тиск вище 180 мм рт.ст.), важкі розлади свідомості. При розвитку ДВЗ синдрому, в зв'язку зі зниженням рівня антитромбіну III показано введення нативної або свіжозамороженої плазми крові. Після припинення введення гепарину призначаються антикоагулянти непрямої дії (фенилин, синкумар) з контролем показників згортання крові.

Встановлений характер тромботического інсульту дозволяє використання в перші години захворювання тромболітиків (урокіназа, стрептаза, стрептокіназа). У зв'язку з тим що при внутрішньовенному введенні цих препаратів існує високий ризик геморагічних ускладнень, найбільш ефективним способом є спрямований тромболізис, при якому препарат під рентгенологічним контролем вводиться безпосередньо в зону тромбозу. Потужне фібринолітичну дію надає рекомбінантний тканинний активатор плазміногену, введення якого також доцільно тільки в перші години захворювання.

У комплексному лікуванні хворих з гострими порушеннями мозкового кровообігу показано застосування препаратів, що надають антиагрегантну і вазоактивні дію: блокаторів кальцієвих каналів (німотоп, флунаризин), вазобрал, танакана. Обгрунтовано застосування ангиопротекторов: продектін (ангінін). Застосування зазначених препаратів доцільно мине гострої фази захворювання, а також у хворих з ТІА.

З метою попередження геморагії в зону ішемії при великих інфарктах призначається дицинон (етамзілат натрію) внутрішньовенно або внутрішньом'язово.

Винятково важливим є застосування препаратів, що надають нейротрофічну і нейропротективное дію на мозкову тканину. З цією метою використовують ноотропіл (до 10-12 г на добу), гліцин (1 г на добу сублінгвально), аплегин (по 5,0 мл в 200,0 мл ізотонічного розчину хлориду натрію внутрішньовенно 1-2 рази на добу), семакс (по 6-9 мг 2 рази на добу інтраназально), церебролізин (10,0-20,0 мл на добу внутрішньовенно).

Застосування зазначених препаратів сприяє більш повному і швидкому відновленню порушених функцій. У ряді випадків, зокрема при глобальній ішемії мозку, можливе використання барбітуратів (тіопентал натрію) для зниження енергетичних потреб мозку в умовах ішемії. Широке застосування цього методу обмежують вираженим кардіодепресивний і гіпотензивну дію препарату, пригніченням дихального центру. Певний ефект дають препарати, інгібуючі процеси перекисного окислення ліпідів: унітіол, вітамін Е, аевіт.

Профілактика ішемічного інсульту включає в себе корекцію артеріального тиску, нормалізацію ліпідного спектра крові, при підвищенні в'язкості крові призначають антиагреганти. Велике значення мають дієтотерапія, дозоване фізичне навантаження, раціональне працевлаштування. Одним з ефективних методів профілактики ішемічного інсульту є хірургічна реконструкція артерій, які живлять головний мозок, в першу чергу сонних, а також хребетних, підключичних і безіменних артерій. Показанням до проведення операції є виражений стеноз артерії, що виявляється минущими порушеннями мозкового кровообігу. В окремих випадках виникають показання для відновлення прохідності артерій і при безсимптомно протікають стенозах.

Диференційоване консервативне лікування при геморагічному інсульті. Основним напрямком є ​​зменшення проникності судинної стінки і попередження лізису сформованого тромбу. З метою пригнічення фібринолізу та активування вироблення тромбопластина застосовується епсилон амінокапронова кислота. Протягом 3-5 днів внутрішньовенно вводиться 50,0-100,0 мл 5% розчину препарату 1 або 2 рази на добу. Застосовують інгібітори протеолітичних ферментів: трасилол (контрикал, гордокс) у початковій дозі 400-500 тис. ОД на добу, потім - по 100 тис. ОД 3-4 рази на день внутрішньовенно крапельно. Ефективним гемостатическим препаратом, що володіє низьким ризиком тромбоутворення, є дицинон (етамзілат натрію). Для профілактики вазоспазму, що ускладнює перебіг субарахноїдального крововиливу, хворим призначається німотоп.

Хірургічне лікування при геморагічному інсульті. Видалення типових для геморагічного інсульту медіальних гематом, що локалізуються в підкіркових вузлах, внутрішній капсулі, таламусі, як правило, не приводить до поліпшення стану хворих і суттєво не змінює прогнозу. Лише іноді показання до операції можуть виникнути у хворих щодо молодого віку при наростанні загальномозкових і вогнищевих симптомів після періоду відносної стабілізації стану. На противагу цьому видалення гематом, що локалізуються в білій речовині великих півкуль латерально по відношенню до внутрішньої капсулі, як правило, призводить до істотного поліпшення стану хворого і регресу дислокаційних симптомів, у зв'язку з чим хірургічне втручання при цих гематомах слід вважати абсолютно показаним.

Основним методом оперативного лікування з метою видалення внутрішньомозкових гематом є краніотомія. При латеральному розташуванні гематоми з поширенням її на острівець мозку найменш травматичним є підхід до гематоми через латеральну (сильвиеву) борозну, при цьому трепанація проводиться в лобно скроневої області. Гематоми, що локалізуються в області зорового бугра, можуть бути видалені через розріз в мозолистом тілі. При атипових крововиливах хірургічний доступ визначається розташуванням гематоми в мозку.

Для видалення глибинно розташованих гематом може бути використаний метод стереотаксичної аспірації. За результатами КТ дослідження визначаються координати гематоми. За допомогою стереотаксического апарату, фіксованого на голові хворого, через фрезевое отвір вводиться спеціальна канюля, підключена до аспіратор. В просвіті канюлі знаходиться так званий гвинт Архімеда, обертання якого призводить до руйнування і видалення гематоми. Перевага зазначеного методу полягає в його мінімальної травматичності.

Крововилив в мозок може викликати небезпечне для життя здавлення стовбура мозку, що робить хірургічне втручання в даній ситуації необхідним. Над місцем розташування гематоми проводиться резекційна трепанація задньої черепної ямки. Послідовно розкривається тверда мозкова оболонка і розтинають тканину мозочка, що скупчилася кров видаляється шляхом аспірації і промивання рани.

Схожі статті