Симптоми і розпізнавання. Переломи кісточок без зміщення стопи діагностувати важче, ніж перелом зі зміщенням. Постраждалі скаржаться на болі в області пошкодженої гомілки та в гомілковостопному суглобі. Що гучніше пошкодження зв'язкового апарату, зміщення стопи, щиколоток і дистального кінця великогомілкової кістки, тим більше припухлість і гематома. Окружність кінцівки на рівні гомілковостопного суглоба в порівнянні зі здоровою стороною збільшена. Кісточки не контурируются внаслідок набряку. Навантаження по осі гомілки при переломах без зміщення хоча і чутлива, але можлива. Згинання та розгинання в гомілковостопному суглобі можливі в невеликому обсязі. Всі бічні руху стопи при навантаженні або пасивне приведення і відведення її викликають різку біль. При обмацуванні пальцем біль локалізується на 1,5-2,5 см вище верхівки внутрішньої кісточки і на 3-5 см вище верхівки зовнішньої кісточки. Відчуваються болі в області щиколоток при стисненні у фронтальній площині обох кісток гомілки на рівні середньої третини (симптом іррадіації).
При пронаційне-абдукційних і еверсіонние переломах щиколоток зі зміщенням стопа відхилена від осі гомілки назовні; стопа і гомілка утворюють відкритий назовні кут, інакше кажучи, стопа знаходиться в Вальгусний положенні. Якщо при цьому типі перелому відламана внутрішня кісточка, під шкірою нерідко вдається промацати її підставу. Зсув стопи при супінаціонно-аддукціонно переломах щиколоток спостерігається рідше, ніж при пронаціонноабдукціонних. Стопа зміщується досередини і знаходиться в варусному положенні. При переломах кісточок в поєднанні з переломом заднього краю великогомілкової кістки та зміщенням заднього уламка догори стопа не тільки зміщається в сторону, але і знаходиться в положенні підошовного згинання. Іноді на передній поверхні гомілковостопного суглоба вдається промацати Ніжнепередняя край великогомілкової кістки.
Передня частина стопи, від верхівки великого пальця до передньої поверхні гомілковостопного суглоба, в порівнянні з передньою частиною здорової стопи виявляється укороченою. На відміну від цього при переломі переднього краю великогомілкової кістки стопа знаходиться в положенні тильного згинання. Ніжнепередняя край великогомілкової кістки при пальпації різко болючий. При пасивному русі в гомілковостопному суглобі болю локалізуються на його передній поверхні.
Переломи кісточок необхідно диференціювати від надлодижечних переломів гомілки і розтягнення зв'язок гомілковостопного суглоба. Біль і деформація при надлодижечних переломах локалізуються вище суглоба. Рухи в гомілковостопному суглобі можливі. Навантаження по осі гомілки при надлодижечних переломах на відміну від переломів щиколоток викликає різкий біль.
Припухлість і | болю під час обмацування при переломах кісточок локалізуються вище, ніж при розтягуванні гомілковостопного суглоба. Особливе значення для правильної постановки діагнозу має рентгенологічне дослідження. Рентгенограми у всіх випадках обов'язково повинні бути зроблені в передньозадній і бічній проекціях. Часто на рентгенівському знімку, знятому в передньозадній проекції, перелом щиколоток не визначається, а на знімку в бічній проекції видно перелом зовнішньої кісточки, заднього краю великогомілкової кістки або підвивих стопи назад. І навпаки, перелом може бути видно на рентгенограмі, зробленої в передньозадній проекції, а на знімку в бічній проекції перелом щиколоток і зміщення стопи не визначаються.
Діагноз розтягнення зв'язок гомілковостопного суглоба може бути поставлений лише в тому випадку, якщо на підставі рентгенограм, зроблених в передньозадній і бічній проекціях, виключається перелом щиколоток.
Лікування переломів щиколоток має бути направлено на відновлення порушених співвідношень елементів гомілковостопного суглоба. Без точного вправляння перелому, повного усунення зміщення і відновлення конгруентності зчленовуютьсяповерхонь
нормальна функція гомілковостопного суглоба не досягається. Невправленії перелом щиколоток призводить до постійних болів, деформирующему артрозу, порушення статики і функції гомілковостопного суглоба, що іноді закінчується інвалідністю.
Одномоментна закрита репозиція свіжих переломів щиколоток застосовується найбільш часто і, якщо прийоми вправляння правильні, в переважній більшості випадків досягає мети. Виключне значення для вправляння має знеболювання. Зазвичай використовується місцева анестезія. У більш важких випадках і особливо в пізні терміни слід застосовувати внутрішньокісткового знеболення і інтубаційний наркоз з релаксантом.
При вправленні надзвичайно важливо точно знати локалізацію відламків і положення стопи, але одного клінічного дослідження для цього недостатньо. Рентгенограми гомілковостопного суглоба, зроблені в передньозадній і бічній проекціях, дають точне уявлення про стан уламків і стопи і підказують техніку вправляння перелому. Необхідно підкреслити, що ніякої протокол рентгенівських знімків, навіть добре і повно складений, не може замінити безпосереднє вдумливе вивчення знімка хірургом, який виконує вправлення.
Після вправляння перелому кісточок зі зміщенням уламків і накладення гіпсової пов'язки обов'язково роблять контрольні рентгенограми в передньозадній і бічній проекціях. Вони повинні підтвердити, що, по-перше, уламки добре вправлені; по-друге, диастаз в. нижньому межберцовая з'єднанні усунутий, т. е. внутрішня поверхня зовнішньої кісточки добре прилягає до латеральної поверхні нижнього кінця великогомілкової кістки в малогомілкової вирізки; по-третє, верхня і бічна артикулює поверхні таранної кістки проходять паралельно артикулює поверхні гомілки; щілину гомілковостопного суглоба на рентгенограмах повинна скрізь мати однакову ширину.
Є ряд переломів (див. Нижче), які вдається вправити і утримати в правильному положенні лише оперативним шляхом. Витягування при лікуванні переломів кісточок має вельми обмежені свідчення і застосування, головним чином в тих випадках, коли одномоментна репозиція неможлива або не дала позитивного результату і в той же час оперативне втручання протипоказане через загальне тяжкий стан хворого або місцевих несприятливих умов (інфіковані садна, тромбофлебіт ) і т.п.
Лікування переломів щиколоток без зміщення уламків і підвивиху стопи
Лікування переломів щиколоток без зміщення не представляє великих труднощів і майже завжди призводить до відновлення функції. Після місцевого знеболювання місця перелому виробляють ручне вижимання гематоми догори, щоб змалювати контури суглоба. Потім накладають безпідстилковий гіпсову пов'язку до коліна, фіксуючи при цьому стопу під прямим кутом. Фіксація стопи в пронаційне положенні не виправдана, так як положення в основному властиво п'яткової-таранного суглоба, а косе положення таранної кістки тільки розширює суглобову щілину гомілковостопного суглоба.
Лікування одно- і двухлодижечних переломів зі зміщенням уламків і підвивихи або вивихом стопи назовні
Лікування переломів щиколоток зі зміщенням зводиться до вправляння і утриманню уламків в правильному положенні до кісткового зрощення. Результат лікування визначається значною мірою тим, наскільки цього вдалося досягти. Виправлено треба робити відразу після надходження хворого.
Найчастішими переломами кісточок зі зміщенням є ротаційні і пронаційне-Абдукціонно (дюпюітреновскіе) переломи. Вони характеризуються підвивихи стопи назовні. За півгодини до вправляння вводять під шкіру 1 мл 1% розчину морфіну. Місце
перелому знеболюють ін'єкцією 20 мл 1-2% розчину новокаїну в гематому в області внутрішньої і зовнішньої щиколоток. Положення хворого в момент вправляння показано на рис. 193. Завдяки обезболиванию і такого / положенню м'язи кінцівки розслаблюються. Виправлено роблять у такий спосіб (рис. 194): хірург кладе одну руку на зовнішню поверхню гомілковостопного суглоба і сильно натискає зовні всередину; одночасно іншою рукою він охоплює гомілку з внутрішньої сторони надлодижечной області і створює протидію. У цей момент лікар відчуває, що вивих під його руками вправо. Після вправляння він переміщує руку з надлодижечной області на внутрішню поверхню гомілковостопного суглоба і потім обома руками стискає вилку суглоба, щоб усунути диастаз в нижньому межберцовая з'єднанні. Гематому в області гомілковостопного суглоба вичавлюють догори. Потім хірург надає рукам попереднє положення. Якщо: відламки після вправляння знову зміщуються, репоніровать положення слід спочатку зафіксувати U-подібної гіпсової лонгетой, а потім додатково накласти звичайну лонгетно-циркулярну пов'язку. Для цього беруть лонгету шириною 15 см, довжиною 1,2-1,6 м і складають її вдвічі в поздовжньому напрямку. Таку довгу вузьку лонгету накладають, починаючи зверху, по всій передневнутренней поверхні великогомілкової кістки, потім огинають з внутрішньої поверхні гомілковостопний суглоб через підошву і ведуть лонгету на його зовнішню поверхню, далі її накладають кілька більш вкінці - відповідно розташуванню малогомілкової кістки, до рівня її головки. Перш ніж лонгета застигне, її прибинтовують марлевим бинтом. Протягом всього періоду застигання стопу утримують під виправлення положенні. Коли пов'язка затвердіє, марлевий бинт розрізають по передній поверхні гомілки. Додатково до U- подібної гіпсової шині накладають звичайну гіпсову пов'язку з задньої лонгетой до коліна.
Для вправлення можна застосувати пронаційне гіперкорекції стопи, але потім вона повинна бути фіксована в гомілковостопному суглобі під прямим кутом до поздовжньої осі гомілки і в середньому положенні між пронація і супінація. Іммобілізація стопи в варусному положенні призводить до порушення правильного взаємини всіх кісткових елементів гомілковостопного суглоба. Варусна установка стопи нерідко створює помилкове враження про зіставлення відламків за рахунок пронации переднього відділу стопи.
Іммобілізація стопи в пронаційне гіперкорекції не тільки не потрібна, але навіть шкідлива, так як при цьому таранная кістка внаслідок повороту розсовує щиколотки в сторони, розширює суглоб і підтримує диастаз в межберцовая з'єднанні. При фіксації стопи в варусному положенні відбувається зміщення в п'яткової-таранному суглобі, частіше спостерігаються синдром Зудека, тугоподвижность, набряки і деформуючий артроз. Гіпсову пов'язку слід добре моделювати. Надавши їй охайний вигляд і зробивши відповідне маркування, обов'язково проводять контрольну рентгенограму. За знімком, зробленим в передньозадній проекції, потрібно з'ясувати, чи вправі щиколотки, чи усунені зміщення стопи назовні і диастаз між гомілковими кістками, чи має суглобова щілина між таранної кісткою і виделкою суглоба однакову ширину на всьому протязі. По рентгенограмі в бічній проекції потрібно встановити, чи не залишилося зміщення внутрішньої кісточки вперед. Якщо є перелом малогомілкової кістки вище суглобової щілини, зміщення, яке залишається після зрощення перелому і не викликає укорочення і ротації зовнішньої щиколотки, не відбивається негативно на функції гомілковостопного суглоба.
Мал. 193. Накладення гіпсової пов'язки при переломах кісточок.
а - головкою V плеснової кістки хворий упирається в коліно гіпсу, стопа зігнута під прямим кутом; б - правильно оформлена гіпсова пов'язка.
Мал. 194. Техніка вправлення переломів щиколоток зі зміщенням стопи.
а - при зміщенні назовні; б - стиснення вилки суглоба; в - при зміщенні досередини.
У тих випадках, коли, незважаючи на хорошу анестезію, репозиція не вдалася, слід спробувати повторно вправити перелом. При недостатньому знеболюванні і наявності великого
набряку гіпсову пов'язку розрізають і повторне вправлення виробляють під внутрішньокістковий, спинномозковим або загальним знеболенням через 5-6 днів, коли набряк зменшиться. Через 21й = днів після вправляння роблять контрольну рентгенограму, так як у міру зменшення набряку можуть наступити повторне зміщення відламків, діастаз в нижньому межберцовая з'єднанні і підвивих стопи в гіпсовій пов'язці. Якщо диастаз між гомілковими кістками не вдалося усунути шляхом стиснення вилки обома кистями, можна використовувати для цього лещата Белера або апарат Свердлова. Зважаючи на небезпеку утворення пролежнів Ю.М.Свердлов (1955) рекомендує між кісточками і щічками апарату підкласти шар товстого повсті. Після накладення гіпсової пов'язки апарат видаляють, а щічки залишаються під гіпсовою пов'язкою. Через місяць гіпсову пов'язку змінюють і видаляють залишені щічки апарату.
Пневматична пристосування Каплана для усунення міжгомілкового діастаза і зміщення стопи. Суть методу в тому, що зближення гомілкових кісток в нижньому сполученні і усунення підвивиху стопи здійснюються за допомогою повітряних пневматичних балончиків (рис. 195), поміщених під гіпсовою пов'язкою на рівні гомілковостопного суглоба. Ніпельні клапани повітряних балончиків розташовуються над гіпсовою пов'язкою. Для здавлення і попередження розбіжності вилки гомілковостопного суглоба повітряні балончики поміщають в області зовнішньої і внутрішньої щиколоток. У тих випадках, коли потрібно усунути або попередити зовнішні зміщення стопи в гіпсовій пов'язці, один балончик поміщають в області зовнішньої кісточки, а інший - над внутрішньою кісточкою. У момент вправляння під гіпсовою пов'язкою приладнують злегка наповнені повітрям балончики. Якщо контрольні рентгенограми покажуть, що диастаз вилки гомілковостопного суглоба або підвивих стопи не усунутий, в обидва балончика через ніпельні клапани, що стирчать над гіпсовою пов'язкою, повітряним насосом (зазвичай велосипедним) подкачивают повітря. Тиск в балончиках можна визначити «за допомогою манометра. Білі хворий відчуває занадто великий тиск в області гомілковостопного суглоба, повітря випускають. У міру зменшення набряку для попередження повторного діастаза вилки або зсуву стопи в балончик подкачивают повітря. Підкачка і спускання повітря можуть бути доручені медичним сестрам або навіть самому хворому.
Мал. 195. Пневматичний сжіматель Каплана для усунення міжгомілкового діастаза і зміщення стопи при переломах кісточок.
а - перелом щиколоток з розривом межберцовогоСиндесмоз, під гіпсовою пов'язкою з обох сторін гомілковостопного суглоба видно камери, наповнені повітрям; б - гіпсова пов'язка з пневматичними стискачами при підвивиху стопи назад, одна повітряна камера розташована на передній поверхні гомілковостопного суглоба, інша - ззаду в області п'яти.
Після вправляння ногу укладають на шину і хворого переносять на ліжко зі щитом.