Констриктивному перикардит - синдром, обумовлений компресією серця ригідними, потовщеними, часто злиплими листками перикарда.
Ця хвороба добре відома в літературних творах, де вона фігурує під назвою «кам'яне серце» або «панцирні серце». «Панцир», тобто відкладення кальцію в перикарді, утворюється лише у 30% хворих. У абсолютної більшості хворих потовщення листків перикарда призводить до стійкої компресії серця і порушує діастолічну функцію серця.
Причини констриктивному перикардиту
Найчастіші причини констриктивному перикардиту - туберкульоз, променеве лікування, тупа травма грудей і операції з перикардіотомію. В останні роки, що збіглися з ростом числа операцій на серці, лідируючу позицію зайняв післяопераційний констриктивний перикардит. Частота констриктивному перикардиту після аортокоронарного шунтування і протезування клапанів становить 0,2-0,3%.
Основа констриктивному перикардиту - випіт в порожнину перикарда. В ході його розсмоктування і організації відбувається утворення фіброзних спайок, потовщення листків перикарда і облітерація порожнини перикарда. В подальшому відкладається кальцій в змінених листках перикарда. Зрощення листків перикарда асиметрично. Це особливо характерно для післяопераційних хворих, коли свіжий або організований згусток визначає асиметрію зрощення листків.
Симптоми і ознаки констриктивному перикардиту
- Задишка - це дуже частий симптом.
- Хронічний венозний застій зі значним зниженням х і у компонентів тиску в яремній вені.
- Периферичний набряк - спостерігається часто.
- Збільшення живота - асцит, гепатоспленомегалія.
- Гіпотонія.
- Часто - аритмія передсердь.
За проявам схожий на застійну серцеву недостатність, але клінічна картина виникає не через власне недостатності серця, а через зниженого наповнення серця, що приводить до порушення серцевої діяльності.
Клінічна картина обумовлена вираженою діастолічною дисфункцією. Злиплі листки перикарда перешкоджають диастолическому наповненню шлуночків, призводять до стійкої венозної гіпертензії та зниження ударного об'єму. Характерно неухильне прогресування симптомів (від неяскраво виражених до домінуючих), низький серцевий викид. Слабкість, тахікардія, зниження систолічного артеріального тиску звертають на себе увагу з початку хвороби. Паралельно з ними з'являються симптоми правошлуночкової недостатності: гепатомегалія, асцит, набряки. Набряки завжди щільні, симетричні. Таким чином, неухильне прогресування ураження одночасно правого і лівого шлуночків - клінічна особливість констриктивному перикардиту.
Діагностика констриктивному перикардиту
- Виключити туберкульоз - реакція Манту, ранкові мокрота і сеча.
- ЕКГ - неспецифічні порушення - зниження вольтажу зубця Т, розширення зубця Р, миготлива аритмія.
- РГК - кальциноз перикарда (в бічній проекції), плевральнийвипіт.
- Потовщення і кальциноз перикарда при збільшених предсердиях.
- Прискорене раннє діастолічне наповнення (збільшення співвідношення Е. А).
- Розширені порожнисті вени і печінкові вени з невеликим коливанням просвіту при диханні.
- Збільшення трикуспидального і зменшення трансмітрального потоків на вдиху (схоже з тампонадою).
- Нормальні швидкості при тканинному Допплер - відміну від рестриктивной кардіоміопатії.
Потовщення (> 6 мм) і кальциноз перикарда, дилатація передсердь, розширені порожнисті і печінкові вени, сплощення перегородки в діастолу.
Часто не потрібно для постановки діагнозу, але іноді виявляється типова крива тиску:
- Кінцевий діастолічний тиск лівого шлуночка дорівнює кінцевому диастолическому тиску правого шлуночка протягом усього дихального циклу (при рестриктивної кардіоміопатії спостерігається різниця в більш ніж 7 мм рт. Ст.). В обох випадках він підвищений, і крива діастолічного тиску має вигляд «квадратного кореня» (падіння, потім підйом і плато).
- Тиск в передсерді високе і відповідає глибоким негативним хвилях х і у.
Обсяг обстеження ідентичний описаному раніше, однак лікаря слід звертати увагу на такі особливості:
- при аускультації серця часто вислуховують перикардіальний клацання через 0,1 с після аортального компонента II тону, що вимагає проведення диференціальної діагностики з тоном відкриття мітрального клапана. В його основі лежить звуковий феномен, викликаний різким припиненням наповнення шлуночків, - діастолічна дисфункція, обумовлена зрощенням листків перикарда;
- на рентгенограмі грудної клітини в пізній стадії хвороби у 30% хворих визначають кальцій в перикард
- приблизно у 50% хворих розвивається миготлива аритмія;
- ЕхоКГ - ненадійний метод; за відсутності кальцинатов КТ і МРТ дозволяють отримати більш важливу інформацію про товщину листків перикарда і спайках;
- тиск в правому передсерді, яке визначається при катетеризації серця, не знижується на вдиху.
Диференціальну діагностику слід проводити з:
- синдромом верхньої порожнистої вени;
- інфарктом міокарда правого шлуночка;
- міксомою правого передсердя;
- трикуспидальной недостатністю;
- рестриктивной кардіоміопатією.
У клінічній практиці труднощі викликає тільки диференціальна діагностика з рестриктивной кардиопатией. Сучасні стандарти рекомендують при неінформативності КТ і МРТ перейти до інвазивних методів діагностики:
- катетеризація правого шлуночка; для констриктивному перикардиту характерно: співвідношення між систолічним і діастолічним тиском менше 3; різниця між кінцево-діастолічним тиском в лівому і правому шлуночках менше 5 мм рт.ст .;
- біопсія міокарда (зміни характерні тільки для рестриктивной кардіоміопатії).
Лікування констриктивному перикардиту
- Діуретики, обмеження солі.
- При тяжких симптомах можна розглянути можливість хірургічної перикардектомії.
Лікування початкового періоду хвороби не розроблено і носить симптоматичний характер, використовують сечогінні препарати. Ефективність іАПФ не вивчена. Поява симптомів констрикції ставить питання про радикальному лікуванні - перікардіоектоміі. Операційна смертність становить 10%; лікування настає у 50% хворих. Синдром стійкого малого серцевого викиду розвивається у 10-30% хворих. Результати хірургічного лікування краще на ранніх етапах хвороби.
На цьому етапі вивчення констриктивному перикардиту роль лікаря - максимально раннє виявлення хворих з високою ймовірністю констрикції серця, їх спостереження і при підозрі на розвиток хвороби - передача хворого кардіохірурга.
Ексудативно-констриктивний перикардит
Цю форму перикардиту зустрічають приблизно в 1,3% всіх форм тампонади серця. Часто її спостерігають у хворих після променевого лікування або у хворих на ревматоїдний артрит.
Хвороба проявляється типовими симптомами тампонади серця, однак після евакуації рідини тиск в правому передсерді залишається підвищеним протягом 10 діб. З'являються симптоми констрикції - швидке прогресування діастолічної дисфункції. Стан хворого погіршується досить швидко. Припускають, що до такої зміни клінічної симптоматики призводить геморагічний ексудат. Роль лікаря - максимально швидке виявлення хворого з такою формою перикардиту і передача його кардіохірурга для перикардиотомии.
Хронічний констриктивний перикардит
Що таке хронічний констриктивний перикардит
Констриктивному перикардит розвивається внаслідок поступового потовщення, фіброзу і кальцинування перикарда. В результаті серце укладено в тверду оболонку і не може адекватно наповнюватися кров'ю.
Стан часто розвивається після туберкульозного перикардиту, але також може ускладнити гемоперикард, вірусний перикардит, ревматоїдний артрит і гнійний перикардит. Визначити причину розвитку найчастіше неможливо.
Симптоми і ознаки хронічного констриктивному перикардиту
- Стомлюваність.
- Скорий пульс малого наповнення.
- Ознака Куссмауля.
- Гучний ранній III тон серця, або «перикардіальний удар».
- Гепатомегалия.
- Асцит.
- Периферичні набряки.
- Іноді зустрічається парадоксальний пульс.
Клінічні симптоми системного венозного застою є ознаками констриктивному перикардиту; часто розвивається фібриляція передсердь з найчастіше вираженим асцитом і гепатомегалією. Задишка не є головним симптомом, так як застій в легенях формується рідко.
Цей стан часто залишається непоміченим, але його слід запідозрити у кожного хворого з неясною правошлуночкової недостатністю і невеликим серцем. Рентгенівське дослідження грудної клітини може виявити перикардіальну кальцифікацію, ЕхоКГ часто дозволяє поставити діагноз. КТ і МРТ також дають можливість отримати гарне зображення перикарда.
Лікування хронічного констриктивному перикардиту
Хірургічна резекція ураженого перикарда значно покращує стан, але володіє високою смертністю і у 50% хворих призводить до сумних результатів.