Короткий опис
Констриктивному перикардит (лат. Contsrictio - здавлення) характеризується потовщенням і зрощенням листків перикарда (в 50% випадків їх кальцификацией), що призводить до здавлення камер серця і обмеження їх діастолічного наповнення.
Етіологія. Може виникнути після будь-якого ураження перикарда. У більшості випадків розвивається після ідіопатичного або посттравматичного перикардиту. До більш рідкісних причин виникнення відносять пухлини, радіаційне опромінення, туберкульоз, операції на серці.
Патогенез • Після запального або іншого процесу в перикарді виникає облітерація порожнини перикарда. В результаті цього серце виявляється стислим з усіх боків ригідні потовщеним перикардом, що порушує діастолічний наповнення шлуночків - підвищуються кінцевий діастолічний тиск в обох шлуночках і середній тиск в передсерді, легеневих венах і венах великого кола кровообігу, зменшується ударний об'єм серця. При цьому функція міокарда шлуночків може бути збережена • Подальше здавлення серця перикардом поступово призводить до підвищення тиску в венах великого кола кровообігу і розвитку застою зі збільшенням печінки, появою асциту і набряків на ногах. Асцит може з'являтися раніше набряків нижніх кінцівок або одночасно з ними. Це пов'язують зі звуженням усть печінкових вен перикардіальна зрощення або значним перикардіальним випотом.
Симптоми (ознаки)
Клінічні прояви
• Зрідка можуть передувати скарги, характерні для сухого перикардиту. Найчастіше хворих починають турбувати задишка при фізичному навантаженні, підвищена стомлюваність, схуднення, зниження апетиту. В подальшому виникають ознаки правошлуночкової серцевої недостатності: тяжкість і біль у правому підребер'ї, периферичні набряки, асцит.
• При вираженій клінічній картині захворювання відзначають своєрідний зовнішній вигляд пацієнта: хворий худий, живіт збільшений. Вимушене положення (ортопное) спостерігають рідко. Шийні вени розширені і не спадаються на вдиху. Характерний симптом Куссмауля - набухання шийних вен на вдиху з - за збільшення при цьому венозного тиску. Є асцит, поява якого нерідко передує появі набряків на ногах, розширення поверхневих вен живота. Відзначають артеріальна гіпотензія.
• У 1/3 хворих визначають парадоксальний пульс, що характеризується зниженням наповнення на вдиху в результаті зниження систолічного артеріального тиску більш ніж на 10 мм рт.ст. Область верхівки серця втягується під час систоли і випинається під час діастоли. Пальпують збільшені печінку і селезінку.
• Тони серця можуть бути не змінені, при значній облітерації порожнини перикарда приглушені. У однієї третини хворих в діастолу вислуховується перикардіальний клацання в результаті різкого припинення наповнення шлуночків в діастолу.
діагностика
Лабораторні дані. При значному порушенні функцій печінки виникає гіпоальбумінемія, гіпербілірубінемія і інші ознаки печінкової недостатності. Зміни в ОАК залежать від основного захворювання.
інструментальні дані
• ЕКГ: при синусовому ритмі відзначають двогорбий зубці Р. Характерні низькоамплітудні комплекси QRS. У 30-50% випадків і гемодинамічні виникає фібриляція передсердь. Характерно зміна зубців Т у вигляді їх сплощення або інверсії в декількох відведеннях. При проростанні сполучної тканини в міокард на ЕКГ можуть фіксуватися порушення внутрішньошлуночкової (у вигляді блокади правої ніжки пучка Хиса) і передсердно - шлуночкової (у вигляді АВ - блокади) провідності.
• ЕхоКГ: виявляють потовщення перикарда (два самостійних сигналу, відповідних вісцеральному та парієтальні листків перикарда), їх зрощення, обмеження руху задньої стінки лівого шлуночка, а також ділянки кальцинозу. Функція міокарда лівого і правого шлуночків в межах норми.
• Рентгенологічне дослідження: розміри серця можуть бути нормальними або навіть зменшеними. Збільшення серця виникає в результаті потовщення перикарда в поєднанні з випотом в його порожнину. Ліве передсердя виглядає збільшеним у 1/3 хворих, особливо при виникненні миготливої аритмії. На рентгенограмі в бічній проекції можна виявити кальцифікацію перикарда ( «панцирні серце»), яка розвивається у 50% хворих при тривалому перебігу захворювання.
• КТ / МРТ грудної порожнини. Гемодинамічні виявляють кальцинований або потовщений перикард.
Діагностика констриктивному перикардиту заснована на таких ознаках: гепатомегалія, асцит, підвищення ЦВД (зазвичай більше 250 мм вод.ст.) при відсутності явних ознак захворювання серця і легенів; розсмоктування перикардіальної випоту при зберігається підвищенні ЦВД; кальцифікація перикарда; поєднання асциту і високого ЦВД з нормальними розмірами серця.
Диференціальна діагностика • Цироз печінки • Рестриктивна кардіоміопатія • Інфільтративні ураження міокарда • Стеноз тристулкового клапана.
ЛІКУВАННЯ
Хірургічне лікування. Зазвичай проводять перікардектомія. Показання - збільшення тиску в яремних венах більш 70-80 мм вод.ст. При підозрі на активний туберкульозний процес попередньо проводять терапію протитуберкульозними засобами. Операція полягає в повному видаленні перикарда між діафрагмальними нервами із звільненням вен серця від навколишнього їх фіброзною тканини. Більшість несприятливих наслідків пов'язане з низьким серцевим викидом в результаті супутнього важкого ураження міокарда. Віддалені результати такої операції хороші: значне поліпшення спостерігається у 90% хворих.
Консервативне лікування проводять при тривало існуючому гемодинамічні із залученням до процесу міокарда, вираженою застійною серцевою недостатністю, кахексією і порушенням функцій печінки • Призначають діуретики і серцеві глікозиди, при відсутності артеріальної гіпотензії показаний каптоприл • Слід пам'ятати, що лікування серцевої недостатності серцевимиглікозидами у хворих констриктивним перикардитом може привести до погіршення стану, тому що уражень ритму супроводжується зменшенням серцевого викиду.
Прогноз залежить від етіології захворювання. У більшості випадків після перикардектомії настає виражене поліпшення.
МКБ-10 • I31.1 Хронічний констриктивний перикардит