Кортикостероїди - побічні ефекти [ред]
При лікуванні кортикостероїдами ризик побічних ефектів особливо великий у двох випадках: при відміні препаратів і при тривалому використанні цих препаратів в дозах, що перевищують фізіологічні. Побічні ефекти можуть бути смертельно небезпечними, тому при призначенні кортикостероїдів необхідно ретельно зважувати користь і ризик для кожного хворого.
Скасування глюкокортикоїдів [ред]
При скасування глюкокортикоїдів перед лікарем виникає ряд складних питань. Найчастіше слід побоюватися загострення того захворювання, з приводу якого і призначалися препарати. Але їх скасування чревата і іншими ускладненнями (Sullivan, 1982), найсерйозніше з яких - ятрогенна надниркових залоз. Вона виникає при занадто швидкій відміні глюкокортикоїдів після тривалого їх застосування, що зумовило пригнічення гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи. Лікування ятрогенной надниркової недостатності обговорюється нижче. Ступінь і тривалість пригнічення функції надниркових залоз при лікуванні глюкокортикоїдами у різних хворих може значно відрізнятися, що ускладнює оцінку ризику відміни препаратів. Часто відновлення функції гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи займає тижні і місяці, зрідка цей термін розтягується до року і більше.
Для зниження ризику ятрогенної надниркової недостатності запропонований ряд схем відміни глюкокортикоїдів після тривалого лікування (Вуупу, 1976). У хворих, які отримували за останній рік глюкокортикоїди (в дозах вище фізіологічних) протягом 2 тижнів, реакція гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи на стрес, як правило, дещо знижена, і в таких випадках необхідно забезпечувати відповідну фармакологічну підтримку.
Крім цього, найбільш важкого, побічного ефекту для відміни глюкокортикоїдів характерні гіпертермія, біль у м'язах, біль у суглобах і загальне нездужання, що важко іноді відрізнити від симптомів основного захворювання. Нарешті, після зменшення доз або повної відміни глюкокортикоїдів іноді розвивається внутрішньочерепна гіпертензія з застійним диском зорового нерва.
Тривале застосування високих доз кортикостероїдів. Крім пригнічення гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи тривале застосування кортикостероїдів може призвести до і іншими побічними ефектами. До них відносяться порушення водно-електролітного балансу, артеріальна гіпертонія, гіперглікемія, підвищена сприйнятливість до інфекцій, остеопороз. міопатія, зміни поведінки, катаракта, зупинка росту і зміни зовнішнього вигляду, включаючи перерозподіл жирової тканини, Стрий, екхімози, вугрі і гірсутизм. Порушення водно-електролітного балансу. Ці порушення можуть проявлятися гіпокаліємічний алкалозом, набряками і артеріальною гіпертонією, особливо при первинному гіперальдостеронізм внаслідок аденоми наднирників або при введенні потужних минералокортикоидов. Артеріальна гіпертонія часто спостерігається і при надлишку ендогенних глюкокортикоїдів, а також у хворих, які отримують глюкокортикоїди навіть зі слабкою мінералокортикоїдної активністю. Дотримання дієти і призначення інсуліну зазвичай дозволяють знизити гіперглікемію (і, відповідно, глюкозурию), тому гіперглікемія не є серйозним протипоказанням до продовження глюкокортикоидной терапії або її проведення у хворих на цукровий діабет.
Малюнок 60.7. Структурні формули кортикостероїдних препаратів. Наведено двовимірні зображення; слід пам'ятати, що в дійсності система стероїдних кілець не зовсім плоскі, а біологічна активність багато в чому залежить від орієнтації груп, приєднаних до стероїдних кільцям. Деякі групи, наприклад метильние групи у атомів С-18 і С-19 і гідроксильна група у атома С-11, розташовуються над площиною молекули (β-конфігурація), і відповідні хімічні зв'язки показані суцільними лініями. Інші групи, наприклад гідроксильна група у атома С-17, розташовуються за площиною молекули (a-конфігурація), і хімічний зв'язок між групою і кільцем показана пунктирною лінією.
Інфекції [ред]
Так як глюкокортикоїди пригнічують активність імунної системи і мають протизапальну дію, застосування цих засобів підвищує сприйнятливість до інфекцій і пов'язане з ризиком загострення латентного туберкульозу. При деяких інфекційних захворюваннях глю-кокортікоіди слід використовувати тільки в разі крайньої необхідності і одночасно з надійними антимікробними або протигрибковими засобами.
Виразкова хвороба [ред]
Стероїдна міопатія [ред]
При синдромі Кушинга або прийомі великих доз глюкокортикоїдів іноді розвивається стероїдна міопатія, для якої характерна слабкість проксимальних м'язів кінцівок. Часом вона буває настільки важкою, що позбавляє хворого здатності ходити і змушує відмовитися від лікування глюкокортикоїдами. Особливої уваги потребує стероидная міопатія дихальних м'язів, яка може погіршувати дихальну функцію у хворих на бронхіальну астму або ХОЗЛ. Після відміни глюкокортикоїдів функція м'язів не завжди відновлюється повністю.
Психічні порушення [ред]
При прийомі глюкокортикоїдів або синдромі Кушинга часто відзначаються психічні розлади, включаючи дратівливість, безсоння, перепади настрою і навіть явний психоз (Haskett, 1985). Нерідко мають місце суїцидальні спроби. Проте психічні захворювання в анамнезі не є протипоказанням до призначення глюкокортикоїдів. І навпаки, відсутність таких захворювань в анамнезі не гарантує, що психічні порушення не розвинуться при прийомі цих препаратів.
Катаракта [ред]
Катаракта - добре відоме ускладнення глюкокортикоїдної терапії, залежне як від тривалості останньої, так і від використовуваних доз. У дітей ризик розвитку катаракти особливо високий. Скасування глюкокортикоїдів не завжди призводить до відновлення прозорості кришталика, і катаракта може прогресувати, незважаючи на зменшення дози або навіть повне скасування препаратів. Хворих, які тривалий час отримують преднизон в дозі 10-15 мг / сут або більше, необхідно періодично обстежувати зі щілинною лампою, щоб не пропустити розвитку задньої субкапсулярної катаракти.
Остеопороз [ред]
Кость хребця людини, хворого на остеопороз. Скануючий електронний мікроскоп
Через значну поширеність остеопорозу при прийомі глюкокортикоїдів робляться спроби виявлення хворих з високим ризиком переломів і вжиття заходів для запобігання або уповільнення втрати маси кісткової тканини у хворих, які потребують тривалої глюкокортикоїдної терапії. Призначення глюкокортикоїдів служить показанням до проведення денситометрії поперекових хребців або стегнової кістки, краще методом двухфотонной рентгенівської абсорбциометрии, який краще за інших виявляє поразку губчастого речовини кістки. Оскільки втрата маси кісткової тканини зазвичай відбувається в перші шість місяців глюкокортикоидной терапії, денситометричної дослідження та профілактичні заходи слід починати одночасно або незабаром після початку лікування. Більшість фахівців рекомендують приймати кальцій в дозі 1500 мг / добу (з їжею, а також з кальцієвими добавками) і вітамін D в дозі 400 МО / добу за умови, що екскреція кальцію з сечею при цьому залишається в нормі. У окремих груп хворих (жінки в постменопаузі, жінки дітородного віку зі зниженим рівнем естрадіолу, чоловіки зі зниженим рівнем тестостерону), які тривалий час отримують глюкокортикоїди, слід проводити замісну терапію статевими гормонами (при відсутності протипоказань).
Асептичний некроз кістки [ред]
Порушення росту і розвитку [ред]
Навіть відносно невеликі дози глюкокортикоїдів можуть викликати затримку росту у дітей. Причина цього точно не відома, але, згідно з деякими даними, синтез колагену у таких дітей і їх зростання можна відновити за допомогою СТГ. Доцільність запровадження СТГ в цих умовах вимагає подальшого вивчення. Погано вивчено і вплив глюкокортикоїдів на розвиток плода. У дослідах на тваринах показано, що дія глюкокортикоїдів призводить до порушення розвитку нервової тканини у плода, що обумовлює складні поведінкові розлади, і до збільшення ризику ущелини піднебіння. Таким чином, хоча глюкокортикоїди сприяють клітинної диференціювання і грають важливу роль в нормальному розвитку новонародженого (наприклад, в індукції печінкових ферментів глюконеогенезу і у виробленні сурфактанту в легенях), не виключено, що вони можуть порушувати розвиток плода.