Симптоматика і класифікація
Легкими слід називати такі пахові грижі, при яких в освіті грижового мішка, крім парієтальної, бере участь і вісцеральна очеревина, що покриває на невеликій ділянці прилеглий соскользнувшего орган, а інші відділи його, позбавлені серози, розташовуються внебрюшинно, поза мішка, в ретроперітонеальной або преперітонеальной клітковині . У більш рідкісних випадках вісцеральна очеревина покриває майже повністю зісковзнув орган, який виступає і звисає в просвіт мішка, або ж в дуже рідкісних випадках грижовий мішок відсутній, а все випинання утворюється тільки тими сегментами соскользнувшего органу, які майже не покриті очеревиною.
Ковзні грижі, або «грижі від зісковзування», можуть зустрітися при всіх формах пахових гриж. Першим запропонував термін «змінна» (landslide) Mitchell Banks (1887). Розрізняють в основному ковзаючі пахові грижі товстих кишок, сечового міхура і внутрішніх жіночих статевих органів.
Ковзні грижі товстих кишок і жіночих статевих органів набагато частіше зустрічаються при косих пахових грижах, а сечового міхура - при прямих і надпузирних, так як вони розташовані ближче до середньої і надпузирной ямок. Відмінною рисою ковзають гриж є те, що товсті кишки, сечовий міхур і внутрішні жіночі статеві органи під впливом різних причин, іноді починаючи з ембріонального періоду, поступово можуть деякими своїми відділами, що не покритими очеревиною, спуститися або як би зісковзнути по пухкої ретроперітонеальной або преперітонеальной клітковині до внутрішніх грижовим воріт, вийти з черевної порожнини і стати складовою частиною грижовоговипинання і грижового мішка в тій чи іншій мірі. Поряд з цим в порожнину грижового мішка можуть потрапляти, як при звичайній грижі, вільні петлі кишок, сальник і інші внутрішні органи, сприяючи його подальшому збільшенню.
В освіті ковзають пахових гриж можуть брати участь справа і зліва сечовий міхур, яєчники, труби, матка; крім того, справа - сліпа кишка і червоподібний відросток або тільки червоподібний відросток, висхідна ободова кишка, дуже рідко - термінальний відділ тонкої кишки; зліва - сигмовиднакишка, спадний відділ ободової кишки і в ряді випадків при великих аномаліях розташування і при загальній брижі (mesenterium commune) товстого і тонкого кишечника - сліпа кишка з червоподібного відростка або тільки червоподібний відросток. Зісковзування інших органів - сечоводів, нирок - виключно рідко.
Ковзаючі пахові грижі товстої кишки
Вперше (по Iason) згадував про такого роду грижах Galen, про них згадували також Rousteus (1631), Spigelius (одна тисяча шістсот сорок п'ять).
Для розуміння ряду умов освіти ковзають пахових гриж і топографії товстої кишки треба враховувати деякі дані ембріології. В період ембріонального життя, як відомо, однорідна первинна кишкова трубка, розташовуючись майже вертикально, проробляє внутрибрюшинно на загальній брижі свій складний шлях розвитку. На 4-6-му тижні з'являється перший зародок початкової частини товстої кишки - сліпа кишка у вигляді невеликого дивертикула, розташованого майже під печінкою, а потім поступово опускається вниз. У 12-тижневого зародка, коли закінчується поворот кишечника, сліпа кишка розташовується на рівні передньої верхньої ості клубової кістки. Брижа товстої кишки залишається тільки у рухомий поперечно-ободової кишки і нижнього відділу сигмовидної. В інших відділах - висхідній, низхідній кишки і верхнього відділу сигмовидної кишки очеревина в тій чи іншій мірі на різному протязі спаивается і зростається з заднебоковой черевної стінкою. У рідкісних випадках при неправильному розвитку цього первинного зрощення не відбувається, і загальна брижа товстої кишки по всій довжині зберігає рухливість.
Таким чином, зліва в ковзанні в тій чи іншій мірі можуть брати участь всі три відділи товстої кишки. А.Ю. Созон-Ярошевич на підставі вивчення на трупах різного віку (від ембріонів та 70 років) висловив думку, що при вузькому тазі чоловічого типу сигмовиднакишка, розташовуючись більш вертикально, зісковзує легше. У зв'язку з тим, що А.Ю. Созон-Ярошевич при вузькій формі тазу частіше знаходив високу трикутну форму пахового проміжку з великим м'язовим дефектом, він пояснював, чому саме у чоловіків частіше бувають пахові грижі і, зокрема, ковзаючі. Він також відзначав, що з віком, коли розвиваються явища значного птозу, в освіті ковзають гриж можуть брати участь і спадна кишка, і рідко colon pelvinum.
Вивчення етіології і патогенезу ковзають гриж товстих кишок призвело до поділу їх на:
1) вроджені, коли різні аномалії розвитку і розташування товстих кишок можуть виявитися дуже рано або рідше - проявитися більш пізно в подальшому;
2) придбані коли ковзання цих органів настає поступово в процесі освіти звичайних пахових гриж.
Тому такі грижі, при яких з самого початку ковзання стінки в різних її сегментах, позбавлених серози, є первинним, початковим моментом освіти грижовоговипинання, називають первинними придбаними легкими грижами.
Вторинними придбаними легкими грижами, походження, яких ясне, вважають такі, коли при дедалі більшого звичайної, пахової грижі відбувається механічне, вторинне, поступове стягування очеревиною безпосередньо прилеглих, позбавлених серози сегментів стінки кишки.
За Е.A. Ryan, особливо при порівняно великих ковзають пахових грижах, часто під час видаленням грижі при уважному огляді поруч з грижовим мішком в елементах сім'яного канатика виявлявся вагінальний тяж; як підкреслює Е.A. Ryan, це доводить, що в більшості випадків ковзаючі косі пахові грижі товстих кишок є набутими, а не вродженими.
Треба вважати, що в загальному складному комплексі розвитку ковзають гриж в більшості випадків грає роль і сукупність всіх тих багатьох чинників, про які йшлося в розділі IV про етіологію і патогенез гриж. Baumgartner (1905) в своїй дисертації запропонував ділити ковзаючі грижі товстої кишки на три групи в залежності від розташування і співвідношення грижового мішка і серозного шару стінки кишки.
1) Грижі інтраперітонеальним, внутрішньоочеревинні (herniae intraperitoneales) з повним грижовим мішком. При цих формах в освіті грижового мішка бере участь парієтальних очеревина і частиною кишка, яка вся покрита серозою з дуже короткою брижі; розташовуючись в безпосередній близькості від грижових воріт і шийки, вона як би звисає в порожнину мішка. Живильні товсту кишку судини підходять через цю дуже коротку брижі.
2) Грижі параперітонеальние, околобрюшинная (herniae paraperitoneales), грижі з повним або неповним мішком, в утворенні якого бере участь парієтальних очеревина і частково сероза, що покриває в цьому сегменті товсту кишку. Сегменти товстої кишки, позбавлені серозного покриву по її задній поверхні, беруть участь в грижового випинання і стикаються безпосередньо з заочеревинної клітковину, з клітковиною в паховій каналі, мошонці і з насіннєвим канатиком. Живлять судини підходять через забрюшинную клітковину і при оперативному втручанні можуть бути легко пошкоджені.
Деякі американські хірурги, як, наприклад, Е.A. Ryan, інтраперітонеальним ковзаючі грижі називають внутрімешковимі, параперітонеальние - околомешковимі, екстраперітонеального - внемешковимі, і що також добре виражає співвідношення соскользнувшего стінки кишки з грижовим мішком (див. Додаток №4).
Це має відоме практичне значення при виборі методу оперативного лікування. При останній формі, коли мішок малих розмірів, легше пошкодити стінку кишки і живлять її судини; при великому мішку легше застосувати метод перитонизации стінки кишки і брижі.
Що стосується ковзають гриж сліпої кишки, то Froilich і А.В. Ілляшенко, дотримуючись класифікації Baumgart-пег, визначають їх наступним чином. Інтраперітонеальним грижі сліпої кишки можуть бути визнані легкими тільки тоді, коли кишка знаходиться або безпосередньо в грижових воротах, або трохи нижче і виступає вперед; тому вони в більшості випадків не можуть бути вправлені повністю. Грижі повинні бути визнані звичайними, коли сліпа кишка становить при її великий рухливості (coecum mobile) вільне вміст грижового мішка і легко вправляється в черевну порожнину. Такі випадки не так вже й рідкісні і, за статистикою І.М. Дерев'янко (1954), зустрічаються в 2,4% всіх пахових гриж. Це треба пам'ятати, щоб враховувати тільки справжні форми ковзають гриж сліпої кишки і штучно не збільшувати їх число. Наприклад, Hilgenreiner (1910) виявив 22 грижі сліпої кишки і тільки 8 з них визнав легкими.
Параперітонеальнимі визнають такі грижі, при яких сліпа кишка більшою чи меншою частиною своєї задньої поверхні, позбавленої серози, лежить поза грижового мішка.
Екстраперітонеального грижами вважають такі, при яких немає грижового мішка, майже половина і більше поверхні сліпої кишки не покриті серозою, і ця частина розташовується в грижового випинання.
За даними Tuffier, при дослідженні 120 трупів дорослих в 9 випадках було виявлено сліпа кишка, частково не покрита очеревиною на задній стінці. З іншого боку, Cavailon і Leriche (1907) на підставі своїх анатомічних досліджень заперечували можливість екстраперіто-деальних ковзають гриж сліпої кишки. У всіх досліджених ними випадках сліпа кишка в тій чи іншій мірі була покрита серозою, тому вони вважали, що грижі сліпої кишки можуть бути тільки інтралерітонеальнимі.
Найбільш часто зустрічаються околобрюшинная ковзаючі грижі товстих кишок. За Е.A. Ryan, з 313 ковзають косих пахових гриж товстих кишок околомешкових (околобрюшинная) було 95%, внутрімешкових (внутрішньочеревно) - 4,7%, а внемешкових (внебрюшінний) - 0,3% (1 випадок). Ковзні грижі з великим мішком бувають набагато частіше; за даними А. В. Ілляшенко, з 76 оперованих ковзають гриж товстої кишки околобрюшинная було 71, а внутрішньоочеревинних - 5, з них з великим грижовим мішком - 61 і з малим грижовим мешком- 15; екстраперітонеального гриж не було.
Ковзаючі пахові грижі товстих кишок у дітей порівняно рідкісні. С.Я. Долецкий призводить 1 випадок ковзної грижі сигмовидної кишки. Goldstein і Potts (1958) на 44 випадки ковзають пахових гриж у дівчаток не зустріли жодного випадку грижі товстої кишки у дітей до 10-річного віку. За даними Н.І. Романцева (1935), з 27 ковзають гриж товстої кишки у дітей було 26 ковзають гриж червоподібного відростка і сліпої кишки і 1 - сигмовидної кишки.
Запальні явища при ковзних грижах можуть привести до спайок в грижовому мішку і до рубцевих змін в ретроперітонеальной клітковині і в навколишніх тканинах. У рубці можуть залучатися і живлять судини, що може служити причиною значних труднощів при операції.
При ковзних грижах товстих кишок сліпа кишка і червоподібний відросток обмежуються частіше, ніж сигмовиднакишка. Утиски сліпої кишки з відростком не обов'язково ведуть до запальних змін в червоподібному відростку. Чіткого поділу в статистиках грижових апендицитів при обмеженнях ковзають і нековзних гриж сліпої кишки і червоподібного відростка не проводиться, так як за течією значної різниці не спостерігається.
Червоподібний відросток може розташовуватися при ковзних грижах сліпої кишки і відростка як всередині мішка і там запалитися, так і поза мішка (частково або майже повністю) і запалитися поза мішка. Такі рідкісні випадки описані Е.М. Дмитрієвої та ін. Ми спостерігали при видаленням грижі правобічної косою пахової ковзної грижі у хворого 60 років випадок майже повного внебрюшних знаходження невоспаленних червоподібного відростка, що розташовувався в межах мошонки поруч з грижовим мішком. Запалення червоподібного відростка в таких випадках буде відбуватися поза мішка, і тому ознаки запалення мошонки (набряк, почервоніння) будуть різкіше виражені.
Описані випадки інвагінації сліпий і тонкої кишки у висхідну при ковзних грижах; А.В. Гіжицький призводить спостереження Bennet і Demeau, хоча ці випадки сумнівні, так як вони навряд чи можуть відбуватися з фіксованою сліпий кишкою при ковзних грижах. З інших ускладнень через тривалих великих зсувів кишечника можуть розвинутися порушення відправлення шлунково-кишкового тракту різного характеру з явищами метеоризму, здуття живота і запори. У зв'язку з застійними явищами від тривалого тиску може спостерігатися атрофія яєчка, а також гидроцеле і зниження статевої функції.
Ковзаючі пахові грижі товстих кишок в основному зустрічаються у чоловіків. За А.П. Кримова, співвідношення числа чоловіків і жінок становить 16. 1, по П.С. Кахідзе - 26. 1; по Е.A. Ryan, у всіх 313 випадках косі ковзаючі пахові грижі були у чоловіків. Хоча ковзаючі пахові грижі спостерігаються у всіх вікових групах, 2/3 хворих мали вік 50-70 років і найрізноманітніші професії. За Е.A. Ryan, середній вік був 59,3 року, а при звичайних косих пахових грижах - 51 рік. З цих даних видно, що ковзають грижі розвиваються частіше у літніх людей, ніж звичайні. Ковзаючі пахові грижі товстих кишок спостерігаються також частіше при ожирінні.
Співвідношення правобічних і лівосторонніх ковзають пахових гриж в літературі наводиться різне. За Е.Д. Дмитрієвої, на 50 випадків було 39 правобічних, 5 лівосторонніх гриж (8. 1) і в 6 випадках - двосторонні; по П.С. Кахідзе, справа наліво грижі спостерігалися в 126 випадках (65,6%), лівосторонні - у 57 (29,7%), т. Е. 2. 1, двосторонні - у 9 (4,7%). Навпаки, по Е.A. Ryan, з 313 випадків правобічних косих пахових гриж було 57, лівосторонніх - 256 (1. 4,5), двосторонніх - 8. Загальна тривалість існування ковзних гриж до операції, по Е.A. Ryan, склала в середньому 11,8 року, а для нековзних - 7,3 року; таким чином, що ковзають грижі оперуються набагато пізніше.
1) іноді постійні тупі болі в області грижового випинання, особливо при ходьбі; ці болі виражені більшою мірою, ніж при звичайних грижах;
2) більш тривале існування грижі;
3) похилий і старечий вік хворих, хворіють переважно чоловіки;
4) досить часто грижі бувають великих розмірів, майже завжди з широкими грижового воротами і з розширеним і в'ялим глибоким отвором пахового каналу; іноді живіт має відвисла форму;
5) в деяких випадках є часткова або повна невправимость грижі (симптом Treves); іноді грижовоговипинання складається ніби з двох частин: з медіальної боку вона вправляється, а з латеральної - не вправляється (подвійна грижа Treves);
6) в деяких випадках - постійний, мало що змінюється обсяг грижі при зміні положення хворого (вертикального, горизонтального), напруженні, кашлі та ін .;
8) визначається тимпаніт в області грижі, зникаючий при наповненні товстої кишки рідиною per rectum;
9) рентгенологічне дослідження з наповненням контрастною суспензією соскользнувшего кишки per os або краще per rectum може дати можливість запідозрити ковзаючу грижу товстих кишок.
Всі ці симптоми мають відносне значення, так як вони можуть часто відсутні, але при уважному обстеженні іноді може бути висловлена підозра або встановлено попередній діагноз.
Е.A. Ryan на підставі докладного вивчення 313 косих пахових ковзають гриж товстого кишечника наводить такі цікаві дані. У 211 випадках грижі були повні і в 102- неповні
За Е.A. Ryan, в 232 випадках (74%) з 313 ковзають косих пахових гриж відзначено в'яле, розширене глибоке отвір пахового каналу, а в іншому 81 випадку в історіях хвороби стан його не вказано. За М.І. Потоцькому, майже в 2/3 всіх випадків грижові ворота пропускали кінчики 3 пальців. У всіх випадках, мабуть, слабкість глибокого отвору пахового каналу була первинного походження, а розширення і в'ялість - вторинного. Е. A. Ryan вважає найбільш характерним для ковзних косих пахових гриж розширене, в'яле глибоке отвір пахового каналу, що навіть обумовлюється широка область.