Передлежанням плаценти називають прикріплення її якою-небудь частиною або повністю в області нижнього сегмента матки і відношення її до внутрішнього зіву. Частота таких патологій становить 0,5-0,8% від загального числа пологів. В останні десятиліття частота збільшилася її пояснюють збільшенням числа абортів і внутрішньоматкових втручань. Кровотеча при такому діагнозі може виникнути на початку другої половини вагітності, унаслідок формування нижнього сегмента. Найчастіше кровотеча спостерігають в останні тижні вагітності, коли починають з'являтися скорочення матки. Найбільш часто кровотеча виникає під час пологів.
Повний розміщення - це коли внутрішній зів повністю перекрито нею і при піхвовому дослідженні усюди визначається тканина, плодові оболонки не пальпують. Неповне (часткове) - внутрішній зев не цілком перекритий і при піхвовому дослідженні за внутрішнім зевом визначається плацента і навколоплідні оболонки. Неповне - поділяють на крайове і бічне. При крайовому нижній край знаходять на рівні краю внутрішнього зіва; при бічному - край частково перекриває внутрішній зів. В обох випадках визначають плодові оболонки. Клінічно варіант - можна визначити тільки при розкритті маткового зіву на 4-5 см.
Низьке прикріплення - нижній край плаценти розташовується на 7 см і менше від внутрішнього зіва, область внутрішнього зіву НЕ захоплює і при піхвовому дослідженні пальпації не доступний. Іноді можна пальпувати шорстку поверхню плодових оболонок, що дозволяє підозрювати близьке розташування. Шеечная (шеечно-перешеечная) - вростає в шийного каналу в результаті неповноцінного розвитку децидуальної реакції в шийці матки. Це рідкісна, але серйозна клінічна ситуація, труднощі в діагностиці створюють смертельну небезпеку. До цього можна віднести і шеечную вагітність.
При нормальному перебігу вагітності зазвичай розташовується в області дна або тіла матки, по задній стінці, з переходом на бічні стінки, тобто в тих областях, де найкраще кровоснабжаются стінки матки. На передній стінці розташовується дещо рідше, так як передня стінка матки піддається значно більшим змінам, ніж задня. Крім того, розташування місця по задній стінці охороняє його від випадкових травм.
Якщо вона тільки частково перекриває область внутрішнього зіву, то - це неповне прикріплення, яке відзначається з частотою 70-80% від загального числа. Якщо вона повністю перекриває область внутрішнього зіву то, це є повним передлежанням. Такий варіант зустрічається з частотою 20-30%.
Причини виникнення аномалій розташування плаценти остаточно не з'ясовані, проте їх можна розділити на дві групи:
- залежать від стану організму жінки,
- пов'язані з особливостями плодового яйця.
Найбільш частими є патологічні зміни в слизовій оболонці матки, що порушують нормальну децидуальної реакцію ендометрія.
Хронічне запалення ендометрія, рубцеві зміни в ендометрії після абортів, операцій на матці (кесарів розтин, консервативна міомектомія, перфорація матки і ін.), Міома матки, аномалії або недорозвинення матки, багаторазові пологи, ускладнення в післяпологовому періоді. У повторнородящих аномалія зустрічається частіше (75%), ніж у первісток. Внаслідок порушення нідаційної функції трофобласта, а саме запізнілого появи ферментативних процесів в трофобласті, запліднене яйце не може вчасно прищепитися в області дна матки. Воно набуває імплантаційну здатність, опускаючи вже в нижні відділи матки, де і прищеплюється. Можлива міграція плаценти. Ультразвукове дослідження дозволяє простежити міграцію протягом вагітності. На початку вагітності частіше визначають центральне розміщення гіллястого хоріона. В кінці вагітності вона мігрує і може розташовуватися чи низько навіть нормально.
Найбільш частими причинами є патологічні зміни внутрішнього шару матки (ендометрія) внаслідок запалення, оперативних втручань (вискоблювання, кесарів розтин, видаленням міоматозних вузлів і ін.), Багаторазових ускладнених пологів. Крім того, порушення прикріплення плаценти можуть бути обумовлені міомою матки, ендометріозом, недорозвиненням матки, истмикоцервикальной недостатністю, запаленням шийки матки, багатоплідної вагітністю. Слід зазначити, що таке передлежання більш характерно для повторно вагітних жінок, ніж для первісток. У зв'язку з цими факторами, плодове яйце, що потрапляє в порожнину матки після запліднення не може вчасно імплантуватися в верхніх відділах матки, і цей процес здійснюється тільки тоді, коли плодове яйце опустилося вже в її нижні відділи.
Найбільш частим проявом є повторювана кровотеча з статевих шляхів. Кровотечі можуть виникати в різні періоди вагітності, починаючи з самих ранніх її строків. Однак найчастіше вони спостерігаються вже в другій половині вагітності внаслідок формування нижнього сегмента матки. В останні тижні вагітності, коли скорочення матки стають більш інтенсивними, кровотечі можуть посилюватися.
Причина кровотеч полягає в повторюваної відшарування плаценти, яка нездатна розтягуватися слідом за розтяганням стінки матки при прогресуванні вагітності або початку родової діяльності. При цьому вона частково відшаровується, і кровотеча відбувається з судин матки. Плід не втрачає кров. Однак йому загрожує кисневе голодування, тому що відшарувалася частина не бере участі в газообміні.
Провокуючими факторами виникнення кровотечі при вагітності можуть бути: фізичне навантаження, різке кашлевое рух, піхвове дослідження, статевий акт, підвищення внутрішньочеревного тиску при запорах, теплові процедури (гаряча ванна, сауна).
При повному розташуванні часто з'являється раптово, без болючих відчуттів, і може бути дуже рясним. Кровотеча може припинитися, але через деякий час виникнути знову, або може тривати у вигляді мізерних виділень. В останні тижні вагітності кровотеча відновляється і / або посилюється.
При неповному передлежанні кровотеча може початися в самому кінці вагітності. Однак частіше це відбувається на початку пологів. Сила кровотечі залежить від величини прикріплює ділянки. Чим більше тканини, тим раніше і сильніше починається кровотеча.
Повторювані кровотечі при вагітності, ускладненої патологією плаценти в більшості випадків призводять до розвитку анемії.
Також нерідко вагітність часто ускладнюється загрозою переривання, що, обумовлено тими ж причинами, що і виникнення неправильного розташування. Передчасні пологи найчастіше мають місце у пацієнток з повним прикріпленням.
Для вагітних з патологією характерно наявність зниженого артеріального тиску, що зустрічається в 25% -34% спостережень.
Гестоз (нефропатія, пізній токсикоз) також не є винятком для вагітних з таким діагнозом. Це ускладнення, що протікає на тлі порушення функції ряду органів і систем, а також і з явищами порушень згортання крові в значній мірі погіршує характер повторюваних кровотеч.
Аномалія плаценти часто супроводжується нестачею кисню для плода і затримкою його розвитку. Відшарувалася частина вимикається із загальної системи кровообігу і не бере участі в газообміні. При патологічному розташування нерідко формується неправильне або тазове положення плоду (косе, поперечне), які в свою чергу супроводжуються певними ускладненнями.
В акушерській практиці широко вкорінився термін "міграція плаценти", який, насправді, не відображає реальної суті того, що відбувається. Зміна її розташування здійснюється за рахунок зміни будови нижнього сегмента матки в процесі вагітності і спрямованості зростання в бік кращого кровопостачання ділянок стінки матки (до дна матки) у порівнянні з її нижніми відділами. Більш сприятливий прогноз з точки зору міграції відзначається при її розташуванні на передній стінці матки. Зазвичай процес "міграції" протікає протягом 6-10 тижнів і завершується до середини 33-34 тижнях вагітності.
діагностика
Виявлення аномальне розміщення не представляє особливих складнощів. Про її наявність можуть свідчити скарги вагітної на кровотечі. При цьому повторювані кровотечі з другої половині вагітності, як правило, пов'язані з повним прикріпленням. Кровотеча в кінці вагітності або на початку пологів - з неповним.
При наявності кровотеч слід уважно оглянути стінки піхви і шийку матки за допомогою дзеркал для виключення травми або патології шийки матки, які також можуть супроводжуватися наявністю кров'яних виділень.
При піхвовому дослідженні вагітної також легко виявляються чіткі діагностичні ознаки, що вказують на неправильне розташування. Однак таке дослідження необхідно виконувати максимально дбайливо, з дотриманням всіх необхідних правил запобігання можливого кровотечі.
В даний час найбільш об'єктивним і безпечним методом діагностики передлежання є ультразвукове дослідження (УЗД), яке дозволяє встановити сам факт і варіант відхилення (повне, неповне), визначити розміри, структуру і площа місця, оцінити ступінь відшарування, а також отримати точне уявлення про міграцію .
Якщо при УЗД виявлено повне, то вагінальне дослідження проводити, взагалі не слід. Критерієм низького розташування плаценти в III триместрі вагітності (28 - 40 тижнів) є відстань від краю до області внутрішнього зіву 5 см і менше. Про патологічному її розміщення свідчить виявлення тканини в області внутрішнього зіву.
Про характер локалізації дитячого місця в II і III триместрах вагітності (до 27 тижнів) судять за співвідношенням відстані від краю до області внутрішнього зіву, з величиною діаметра (БПР) голови плода.
При виявленні неправильного розташування слід проводити динамічне дослідження для контролю за її "міграцією". Для цих цілей доцільно виконання як мінімум трикратного ехографічного контролю протягом вагітності в 16, 24-26 і в 34-36 тижнів.
УЗД слід проводити при помірному наповненні сечового міхура. За допомогою УЗД можливо також визначення наявності скупчення крові (гематоми) між плацентою і стінкою матки при її відшаруванні (в тому випадку якщо не відбулося вилиття крові з порожнини матки). Якщо ділянка відшарування займає не більше 1/4 площі, то прогноз для плода є відносно сприятливим. У тому випадку якщо гематома займає більше 1/3 площі, то найчастіше це призводить до загибелі плоду.
Медичний супровід вагітних
Характер ведення і лікування вагітних залежить від вираженості кровотечі і величини крововтрати.
У першій половині вагітності якщо кров'яні виділення відсутні, то вагітна може перебувати вдома під амбулаторним наглядом з дотриманням режиму виключає дію провокуючих чинників здатних викликати кровотечу (обмеження фізичного навантаження, статевого життя, стресових ситуацій і т.п.)
Спостереження і лікування при терміні вагітності понад 24 тижнів здійснюється тільки в акушерському стаціонарі.
Лікування, спрямоване на продовження вагітності до 37 - 38 тижнів можливе, якщо кровотеча необільное, а загальний стан вагітної та плода задовільний. Навіть, незважаючи на припинення кров'яних виділень із статевих шляхів, вагітна ні за яких умов не може бути виписана зі стаціонару до пологів.
Ведення вагітних в акушерському стаціонарі передбачає: дотримання суворого постільного режиму; застосування ліків забезпечують оптимізацію нормалізацію скорочувальної діяльності; лікування анемії і недостатності.
Показаннями до кесаревого розтину в екстреному порядку незалежно від терміну вагітності є: повторювані кровотечі; поєднання невеликих крововтрат з анемією і зниженням артеріального тиску; одномоментна рясна крововтрата; повне передлежання і почалося кровотеча.
Операцію виконують за життєвими показаннями з боку матері незалежно від терміну вагітності та стану плода.
У тому випадку якщо вагітність вдалося доносити до 37-38 тижнів в залежності від ситуації, що склалася в індивідуальному порядку вибирають найбільш оптимальний спосіб розродження.
Абсолютним показанням до кесаревого розтину в плановому порядку є повне прикріплення. Пологи через природні родові шляхи в цій ситуації неможливі, так як перекриває внутрішній зів, не дозволяє частини плода (голівка плода або тазовий кінець) вставитися у вхід таз. Крім того, в процесі наростання скорочень матки, плацента буде відшаровується все більш і більш, а кровотеча значно посилюється.
При неповному передлежанні і при наявності супутніх ускладнень (тазове положення або аномальне прикріплення плоду, рубець на матці, багатоплідна вагітність, виражене багатоводдя, вузький таз, вік первісток старше 30 років та ін.) Слід також виконати кесарів розтин в плановому порядку.
Якщо вищевказані супутні ускладнення відсутні і немає кров'яних виділень, то можна дочекатися моменту початку самостійної родової діяльності з подальшим раннім розкриттям плодового міхура. У тому випадку якщо після розтину плідного міхура все-таки почалася кровотеча, то необхідно вирішити питання про виконання кесаревого розтину.
Кровотеча може початися і на ранніх етапах розвитку родової діяльності з моменту перших сутичок. У цьому випадку також показано раннє розтин плодового міхура.
Таким чином, ведення пологів при неповному прикріплення через природні родові шляхи можливо, якщо: кровотеча зупинилася після розтину плідного міхура; шийка матки зріла; родова діяльність хороша; є головне передлежання плода.
Однак кесарів розтин є одним з найбільш часто обираються акушерами методів розродження та виконується з частотою 70% -80% при даній патології.
Іншими типовими ускладненнями під час пологів при аномалії плаценти є слабкість родової діяльності і недостатнє постачання плода киснем (гіпоксія плода). Обов'язковою умовою ведення пологів через природні родові шляхи є постійний моніторний контроль за станом плоду і скорочувальної діяльністю матки.
Після народження дитини кровотеча може відновитися через порушення процесу відділення, так як її майданчик розташовується в нижніх відділах матки, скорочувальна здатність яких знижена.
Рясні кровотечі нерідко виникають в ранньому післяпологовому періоді у зв'язку зі зниженням тонусу матки і пошкодженням великої судинної мережі шийки матки.
профілактика
Профілактика аномалії полягає в зменшенні кількості абортів, в ранньому виявленні та лікуванні різних запальних захворювань органів репродуктивної системи і гормональних порушень.
Підбірка корисної інформації про вагітність, пологи і дітей: статті, поради та рекомендації. Психологічна консультація. Питання та відповіді. Багато іншого на best-mother.ru!
+7 926 533 - 53 11
Каталог дитячих садків і занять для дітей Best-mother
Інформаційний інтернет-сайт, Довідник