МКБ-10: B45
Загальна інформація
Криптококоз (легеневий, системний торулез, європейський бластомікоз, хвороба Буссе-Бушко) - підгостра або хронічна інфекція, що викликається дрожжеподобним мікроміцетів Cryptococcus neoformans. Найбільш часто уражається ЦНС, але відзначаються також ураження шкіри, кісток, легенів та інших органів. До 1950 року дисемінований криптококоз вважався однозначно смертельним захворюванням. До 1980 р настання ери СНІДу, криптококові інфекції спостерігалися рідко, 50% з них припадало на пацієнтів із злоякісними захворюваннями лімфоретікулярной тканини, а інші 50% - на хворих з нормальним імунітетом. В даний час серед інфекцій, що викликаються умовно-патогенними збудниками у хворих на СНІД, криптококоз займає четверте місце і є основною причиною грибкового менінгіту. Криптококкоз вважається клінічним маркером СНІДу (до 90% всіх криптококозі визначається при СНІДі) і дає більш 40% смертності у цих хворих. Криптококкоз можливий також не у ВІЛ-інфікованих хворих, але на тлі клітинних імунодефіцитів, включаючи ідіопатичну CD4 + лимфопению. Трансплантація є також фактором ризику через використання цитостатичних і кортикостероїдних препаратів. Лімфоретікулярной пухлини, особливо хвороба Ходжкіна, а також саркоїдоз (навіть без застосування кортикостероїдної терапії) і цукровий діабет є сприятливими факторами для криптококкоза.
Етіологія
Збудник криптококкоза Cryptococcus neoformans відноситься до дріжджів і повсюдно виявляється в грунті, зараженої пташиним послідом (в т.ч. голубів), але самі птахи криптококозом не хворіють. Криптококозом хворіють домашні тварини: коні, корови, собаки і ін. Але зараження від тварин не доведене, також, як і від хворої людини (крім випадків пересадки заражених органів). Найчастіше збудник потрапляє в організм через пошкоджені слизові оболонки і шкіру, що пов'язано з місцями проживання птахів, мавп, свійськими та дикими тваринами, перебуванням в печерах, евкаліптового парках. Людина заражається, вдихаючи збудник в складі повітряно-пилової суміші, особливо на тлі важких порушень імунної системи. Можливий ендогенний шлях зараження, тому що криптококком може тривалий час перебувати в організмі.
Cryptococcus neoformans в патологічному матеріалі має вигляд дріжджових клітин правильної округлої форми розміром 4-6 мкм, часто - з однієї дочірньої ниркою. Він оточений щільною желатінообразний капсулою, яка захищає збудник від дії фагоцитів і гуморальних захисних факторів. При инвазивном зростанні грибкові клітини досягають значних розмірів (до 25 мкм), що обумовлено формуванням капсули.
патогенез
При вдиханні збудника первинно уражаються легені. Інгалірованниепредмети гриби формують первинний осередок запалення в легенях з можливим залученням лімфатичних вузлів коренів легень. У 10-15% іммунокомпроментірованних осіб збудник, потрапляючи в кров, діссемінірует з первинного вогнища, часто - в мозок і мозкові оболонки, викликаючи специфічне ураження, що протікає дуже важко. Через шкіру (з послідом птахів, грунтом) можливе зараження у імунокомпетентних.
В основі патологічного процесу лежить утворення специфічних гранульом (Торул) з криптококком. У легеневої тканини при цьому навколо одиночних або множинних інфільтратів скупчуються клітини різного типу (лімфоцити, плазматичні, гігантські).
клінічна картина
При вдиханні збудника в першу чергу виникають катаральні явища, сухий кашель, субфебрилітет, слабкість, біль у грудях, з часом - втрата ваги (задишка не характерна). У пацієнтів зі збереженим імунітетом легенева інфекція протікає в легкій субклінічній формі, має тенденцію до локалізації процесу і закінчується спонтанним одужанням. Біль в грудях відзначається у 40% хворих, кашель - у 20%, лихоманка - невелика або відсутня. Рентгенологічно в таких випадках в легенях виявляються солітарні пухлиноподібні утворення з нечіткими обрисами тіні, що досягають іноді великих розмірів, які здаються однорідними, хоча в дійсності на їх тлі зазвичай є множинні ділянки некрозу і розпаду зі скупченнями грибів в центрі. У процес втягуються одна або декілька часток легені. Реакція кореня легкого незначна. Рідко можуть визначатися субплевральние вузли, обмежений плеврит, іноді - міліарний диссеминация.
У іммунокомпроментірованних при гострих формах захворювання мають місце класичні ознаки пневмонії: головний біль (у 90%), лихоманка (у 75%), кашель з мізерною мокротою, іноді - кровохаркання, болі в боці, загальна слабкість, сильний головний біль, прискорена ШОЕ, можуть переважати і плевральні симптоми. При прогресуванні процесу спостерігаються важкі гострі порушення дихальної функції. Рентгенологічно також визначаються пневмонические інфільтрати (інтерстиціальні і інтраальвеолярние, множинні, двосторонні, іноді - з ознаками розпаду), частіше - в базальних відділах легенів, нерідко - з плевральним випотом. Помірна реакція лімфатичних вузлів і плеври спостерігається майже у всіх випадках. При сприятливому перебігу під впливом лікування інфільтрати розсмоктуються протягом декількох тижнів з утворенням індуративний полів, а іноді - петрификатов.
У частині випадків процес переходить в хронічну стадію. При цьому рентгенологічно визначаються вогнища і інфільтрати різної щільності, петрифікати, пневмосклероз. Коріння легких ущільнені, Неструктурні, тяжистость. Реберно-діафрагмальні синуси нерідко облітерірован. Захворювання може протікати тривало протягом місяців і навіть кількох років.
Кріптоккок має тропність до поразки центральної нервової системи (до 80% криптококових менінгітів спостерігають у хворих на СНІД) та пневмонія, найчастіше, є проявом початку дисемінованого захворювання. Пневмонія може поєднуватися з ураженням ЦНС або з іншими проявами дисемінованого процесу (наприклад, вогнищами на шкірі) у всіх хворих. Для криптококових менінгітів характерно повільний розвиток з відсутністю менінгеальних ознак в початковій стадії і утворенням одиночних або множинних вогнищевих утворень (криптококком). Типові перемежовуються головні болі, запаморочення, порушення зору, підвищена збудливість. В динаміці захворювання (через тижні або місяці після початку) спостерігають порушення свідомості з типовими ознаками менінгіту.
При криптококозі описані ушкодження практично всіх органів. У більшості випадків, крім менінгоенцефаліту, виникають шкірні ураження (10-20%), а також ураження кісток, простати і нирок. Зазвичай наявність шкірного ураження свідчить про дисемінації і поганий прогноз. Відзначимо, що криптококкоз є майстерним імітатором широкого спектра шкірних захворювань: контагіозний молюска, саркоми Капоші, гангренозний піодермії, герпетиформний поразок, целюліту, виразок, підшкірних вузликів і «пальпируемой» пурпура.
Для захворювання характерна хронізация процесу і висока частота рецидивів, що вимагають повторних курсів хіміотерапії.
діагностика
Фізикальні методи обстеження
Опитування: виявити зв'язок з перебуванням в місцях проживання птахів і тварин.
Огляд: звертати увагу на наявність шкірних поразок, неврологічних симптомів, вторинних імунодефіцитних станів.
Для постановки достовірного діагнозу криптококової пневмонії при наявності відповідних клінічних ознак досить лабораторного підтвердження у вигляді отримання мікробіологічної культури криптококком з будь-якого матеріалу, отриманого від хворого, і / або позитивне серологічне дослідження крові на криптококовий антиген.
Лабораторні дослідження
• Мікроскопія (мокротиння / БАС, спинномозковій рідині, биоптата і ін.):
- Пряма мікроскопія з виявленням Cryptococcus.
- Мікроскопія з забарвленням по Граму: клітини C. neoformans погано сприймають барвники, що можна використовувати як диференційно-діагностична ознака при мікроскопії забарвлених мазків.
- Мікроскопія мазків з забарвленням нігроззіном або тушшю по Буррі дозволяє виявити капсульованих клітини C. neoformans, для ідентифікації якого можна використовувати також муцікармін або конго червоний.
• Культуральная діагностика (мокротиння / БАС, крові, біоптату):
- З посівом матеріалу на середовища, що не містять ціклогексемід (інгібітор росту C. neoformans): з дослідженням чутливості штамів до антимікотиками в динаміці (для контролю резистентності захворювання до проведеної терапії) (чутливість методу - 10%). Посіви мокротиння / БАС можуть бути негативними при дисемінованому процесі, позитивними - при колонізації бронхів без інвазивного ураження легень.
• Метод гібридизації нуклеїнових кислот для ідентифікації культур, що містять мікроміцети.
• Діагностика специфічної сенсибілізації в сироватці крові (чутливість - 30%), спинномозковій рідині, сечі і ін .:
- Дослідження на криптококовий антиген - цінний високоінформативний метод діагностики криптококкоза (із застосуванням реакції латекс-аглютинації, зустрічного іммуноелектрофореза, імуноферментних методів): наявність позитивного титру криптококового антигену в сироватці крові (> 1: 8) має на увазі глибоку тканинну інвазію і високу ймовірність дисемінації. Можливі хибнопозитивні реакції на криптококовий антиген, обумовлені інфекцією Trichosporon beigelii, Stomatococcus mucilaginosis, що циркулює на ревматоїдний фактором, супутнім пухлиннимпроцесом.
- Дослідження на криптококові антитіла: реакція латекс-аглютинації та ін.
- Гістологічне дослідження біопсійного матеріалу: з фарбуванням альциановим синім (за методом Моури), з використанням PAS-реакції і забарвленням гематоксиліном, а також за методом Массона-Фонтана, тушевие препарати та ін.
Інструментальні та інші методи діагностики
обов'язкові
• Рентгенографічне дослідження і комп'ютерна рентгенографія органів грудної клітини з метою встановлення наявності ураження легень.
• Бронхоскопія з отриманням бронхоальвеолярного змиву для мікроскопічного і культурального дослідження.
• При доведеному криптококозі легких (позитивне культуральне дослідження мокротиння, крові і / або криптококового антигену в сироватці крові) у іммунокомпроментірованних осіб обов'язкова спинномозкова пункція для отримання і дослідження спинномозкової рідини з посівом на поживні середовища.
При наявності показань
• З метою отримання матеріалу для проведення диференціальної діагностики - біопсія легень.
• При підозрі на менінгоенцефаліт - біохімічне дослідження спинномозкової рідини (падіння рівня глюкози, зростання концентрації білка, лімфоцитоз).
консультації фахівців
обов'язкові
• Невропатолог - для контролю стану нервової системи.
• Окуліст - для контролю стану очей.
• Дерматолог - для контролю стану шкіри.
Диференціальна діагностика
Криптококовий пневмонія не має достовірних клінічних відмінностей від інших пневмоній (включаючи атипові форми при СНІДі), туберкульозу легенів, гістоплазмозу і ін. За винятком типових уражень шкіри, пов'язаних з дисемінацією збудника. Але, у зв'язку з можливими тяжкими наслідками невстановленого діагнозу цього захворювання, необхідно обов'язкове обстеження пацієнтів з пневмонією при СНІДі на наявність криптококкоза. Культуральне дослідження мокротиння, крові і криптококового антигену в сироватці крові слід проводити будь-якого ВІЛ-інфікованій хворому з пневмонією і кількістю CD4 + Т-лімфоцитів менше 200 клітин / мл. Якщо будь-який тест буде позитивним на C. neoformans, то потім для виключення криптококового менінгіту проводиться дослідження СМЖ.
У пацієнтів зі СНІДом при наявності патології з боку ЦНС проводиться диференціальна діагностика з токсоплазмозом, лімфомою ЦНС; у решти хворих - з ураженнями, викликаними Mycobacterium tuberculosis, Histoplasma
capsulatum, Coccidioides immitis або раковими метастазами. Шкірні прояви диференціюють з вуграми, базальноклітинній карциномою, саркоїдоз, контагіозний молюск.
Критерії ефективності та тривалість лікування
Терапія проводиться до розсмоктування легеневої інфільтрації і отримання негативної культури з мокротиння / БАС. Для імунокомпетентних осіб лікування проводиться до 3-6 місяців. У пацієнтів з ВІЛ-інфекцією призначається довічний профілактичний прийом флуконазолу.
профілактика
Для іммунокомпроментірованних осіб заборонено проводити земляні та сільськогосподарські роботи, протипоказане перебування в печерах, контакти з птахами, тваринами тощо.