Смерть мозку у дорослих
Більшість штатів визнають якусь форму «смерті мозку» в дійсного визначення смерті. Рекомендації президентської комісії 1:
1. діагноз смерті мозку вимагає одночасного припинення функцій і незворотного їх порушення або серцево-судинної системи (ССС) або всього мозку (включаючи ствол)
2. для віку <5 лет см. Смерть мозга у детей. с.131
3. при відсутності ускладнюють обставин, перерахованих нижче, «... не спостерігається випадків відновлення через 6 ч припинення функцій, підтверджених клінічними оглядом і ЕЕГ» А
4. при таких станах, як масивна внутрішньомозкова пухлина з вклиненням або вогнепальне поранення голови, можна передбачити смерть мозку раніше, ніж при аноксичного стані після зупинки серця або комі неясної етіології
5. якщо смерть наступила в результаті кримінальних обставин або існує ймовірність тяжби, пов'язаної зі смертю, необхідно вжити особливих застережних заходів; рекомендується юридична консультація перед визначенням смерті мозку
А примітка: ЕЕГ не є обов'язковою, см. Рекомендовані періоди спостереження. с.129
Критерії смерті мозку
A. відсутність стовбурових рефлексів
1. очне обстеження:
A. фіксовані зіниці: немає реакції на яскраве світло (потрібна обережність після реанімаційних заходів: див. Нижче), зазвичай в середньому положенні (4-6 мм), але можуть бути різними за величиною В (9 мм)
У шийні симпатичні шляхи можуть залишатися неушкодженими
B. відсутність корнеальних рефлексів З
З рогівковий рефлекс: закривання очей у відповідь на подразнення рогівки (а не склери)
C. відсутність окуло-цефаліческую рефлексу ( «лялькові очі») (перевірка протипоказана при невиключену пошкодженні шийного відділу хребта): см. С.122
D. відсутність окуло-вестибулярного рефлексу (холодова калорическая проба): промийте одне вухо 60-100 мл крижаної води (не робіть, якщо пошкоджена барабанна перетинка) при ізголовьі ліжка на рівні 30º. Будь-яке відповідний рух очей виключає смерть мозку (див. С.122). Зачекайте відповіді хоча б протягом 1 хв і ≥5 хв перед дослідженням іншого боку
2. відсутність глоткового рефлексу при подразненні задньої стінки глотки
3. відсутність кашльового рефлексу при відсмоктуванні мокротиння з легких
B. тест з апное (т.зв. провокація зупинкою дихання): відсутність спонтанних дихальних рухів D при відключенні від апарату ШВЛ (оцінка функцій довгастого мозку). Оскільки підвищення РаСО2 призводить до підвищення ВЧД, що може спровокувати вклинення або судинну нестабільність, цей тест повинен використовуватися в останню чергу і тільки тоді, коли є вагомі підстави підозрювати смерть мозку. рекомендації 4,5:
D під дихальними рухами розуміються руху мускулатури живота або грудної клітини, які забезпечують адекватний дихальний об'єм; в сумнівній ситуації слід використовувати спірометр 3
1. РаСО2 повинна бути> 60 мм рт. ст. при відсутності дихання перш ніж апное може бути визнано викликаним смертю мозку (якщо при цьому у пацієнта не виникає дихальних рухів, то вони не виникнуть при більш високих показниках РаСО2; це положення неправомірно при ХОЗЛ або ХСН)
2. для запобігання гіпоксемії під час тесту (в зв'язку з загрозою виникнення серцевої аритмії або інфаркту міокарда)
· Перед проведенням тесту здійсните вентиляцію 100% О2 протягом 15 хв
· Перед проведенням тесту налаштуйте апарат ШВЛ на РаСО2 ≥40 мм рт. ст. (Для того, щоб зменшити час тесту і тим самим зменшити ризик гіпоксемії)
· Під час тесту забезпечте пасивну вентиляцію О2 зі швидкістю 6 л / хв або через дитячу кисневу канюлю або через ендотрахеальний катетер №14 French (бічний отвір має бути закрита липкою стрічкою), проведеним до передбачуваного рівня Карини
3. починаючи з нормокапніі середній час для досягнення РаСО2 »60 мм рт. ст. становить 6 хв (за класичними уявленнями РаСО2 підвищується на 3 мм рт. ст. / хв, але в дійсності існує значна різниця, в середньому 3,7 ± 2,3 4; або на 5,1 мм рт. ст. / хв, якщо проба починається з нормокарбіі 5). Іноді для досягнення необхідного показника потрібно аж до 12 хв
4. тест слід перервати достроково, якщо:
· Пацієнт дихає: це несумісно з діагнозом смерті діагнозу
· Виникає значна гіпотонія
· Якщо насичення крові О2 знижується нижче 80% (по пульс-оксиметр)
· Виникає значна серцева аритмія
5. якщо пацієнт не дихає, перевіряйте газовий склад крові через рівні проміжки часу незалежно від причини для припинення. Якщо пацієнт не дихає щонайменше 2 хв після того, як документовано РаСО2> 60 мм рт. ст. то тест вважається дійсними і сумісним з діагнозом смерті мозку (якщо пацієнт стабільний і результати газового складу доступні протягом декількох хвилин, то тест з апное можна продовжити під час очікування цих результатів на випадок, якщо РаСО2 <60 мм рт. ст.)
6. якщо РаСО2 стабілізується нижче 60 мм рт. ст. і рО2 залишається адекватним, можна спробувати трохи зменшити швидкість подачі пасивного О2
C. немає рухової реакції
1. немає реакції на глибоке центральне болюче подразнення
2. справжня децеребрационная або декортикаційному ригідність або припадки несумісні з діагнозом смерті мозку
3. рефлекторні рухи, які забезпечує СМ (включаючи підошовні згинальні рефлекси, подошвенное відсутність, м'язові рефлекси розтягування 6 і рівні черевні і кремастерні рефлекси), допускаються при діагнозі смерті мозку і можуть іноді складатися зі складних рухів 7. включаючи приведення однієї або обох рук до обличчя 8 або присадка (симптом «Лазаря») особливо при гіпоксії (вважається, що можуть бути при ішемії СМ, стимулюючи існуючі рухові нейрони верхній частині шийного відділу). Якщо є інтегровані руху, перед виставленням діагнозу смерті мозку рекомендується підтверджує дослідження 10
D. відсутність ускладнюють обставин (які можуть симулювати смерть мозку під час проведення тесту)
1. гіпотермія: температура тіла повинна бути> 32,2ºС. При більш низькій температурі зіниці можуть бути фіксовані і розширені 11. дихання може практично не визначатися, однак, можливо відновлення 12
3. шок (САД повинно бути ≥90 мм рт. Ст.) І аноксия
4. стан відразу ж після проведення реанімаційних заходів: шок, аноксия, і / або (нечасто) атропін можуть зумовити фіксовані і розширені зіниці (дія атропіну см. С.131)
5. стан пацієнта при виході з пентобарбіталовой коми (необхідно дочекатися, коли рівень буде »≤10 мкг / мл)
6. підтвердження діагнозу смерті мозку за допомогою Інструментальних додаткових тестів (ЕЕГ, АГ, радіоізотопна церебральна ангіографія, ВССП і т.д. див. Нижче) не потрібно, але їх можна використовувати, якщо вони рекомендовані лікарем або консультантом
E. рекомендовані періоди спостереження. протягом яких пацієнт відповідає критеріям смерті мозку, але ще не визнаний померлим:
1. в ситуації, коли встановлено надмірне мозковий ушкодження від незворотних причин (напр. Масивне ВМК), деякі експерти ставлять діагноз смерті мозку на підставі одного тесту, відповідного смерті мозку, підтвердженого інстпументальним тестом
2. якщо встановлено необоротний стан і використовуються інструментальні методи: 6 ч
3. якщо встановлено необоротний стан і не використовуються інструментальні методи: 12 ч
4. якщо діагноз не ясний і не використовуються інструментальні методи: 12-24 год
5. при смерті мозку в результаті аноксії: 24 ч (може бути коротше, якщо встановлено припинення МК)
Табл. 5-1. Клінічні дослідження при смерті мозку (подробиці див. В тексті)
A. відсутність стовбурових рефлексів 1. фіксовані зіниці 2. відсутність рогівкових рефлексів 3. відсутність окуло-цефаліческую рефлексу 4. відсутність глоткового і кашльового рефлексів B. апное C. відсутність реакції на глибоке центральне болюче подразнення D. життєві показники: 1. температура тіла> 32,2ºС 2. САД ≥90 мм рт. ст.
Інструментальні підтверджуючі тести
Критерії: відсутність интракраниального кровотоку починаючи з рівня розвилки ВСА або віллізіева кола 2. У отсроченном порядку можливе заповнення ВСС. Достовірність цього тесту не вивчена. Не використовується систематично для діагностики смерті мозку. Може бути застосований в складній ситуації.
Можна зробити прямо на місці, де знаходиться хворий. Не дозволяє визначити активність стовбура мозку і відсутність електричної активності мозку (ЕАМ) не виключає можливо оборотної коми. Тому потрібно не менше 6 год спостереження в поєднанні з повним ЕАМ. Використання відсутності ЕАМ як підтверджуючого тесту можливо тільки у пацієнтів без лікарської інтоксикації, гіпотермії і шоку.
Визначення відсутності ЕАМ на ЕЕГ: немає електричної активності> 2 mВ при наявності таких вимог:
· Запис зі скальпового або відносного електродів на відстані ≥10 см між собою
· 8 скальпового електродів і відносний вушної електрод
· Опір між електродами <10.000 ом (или импеданс <6.000 ом), но больше 100 ом
· Чутливість 2 mВ / мм
· Константа часу 0,3-0,4 сек для частини запису
· Відсутність реакції на стимули (біль, шум, світло)
· Запис> 30 хв
· Повторення ЕЕГ в сумнівних випадках
· Дослідження проводить кваліфікований лаборант або електроенцефалографіст з досвідом реанімаційних ЕЕГ
Радіоізотопна церебральна ангіографія
Може бути здійснена за допомогою за допомогою сцинтиляційних камери загального призначення з коллиматором малої потужності прямо біля ліжка хворого. При цьому можна не виявити невеликі значення МК, особливо в області стовбура. Тому при використанні радіоізотопної церебральної ангіографії все одно рекомендується 6 ч спостереження, якщо тільки не відома точна причина поширеного ураження мозку (напр. Масивне ВМК).
Може бути корисна для підтвердження клінічної смерті мозку в наступних ситуаціях:
1. при наявності ускладнюють обставин, напр. гіпотермії, лікарської інтоксикації
2. важка лицьова травма, при якій важко інтерпретувати стану зіниць і руху очей
3. у пацієнтів з важкими ХОЗЛ і ХСН, при яких тест з апное може бути недостовірним
4. для укорочення періоду спостереження, особливо якщо можливий забір органів для трансплантації