Кросслінкінг як метод лікування прогресуючого кератоконуса
У теперішній час єдиним методом лікування прогресуючого кератоконуса є кросслінкінг. Мета дослідження: оцінити віддалені результати у пацієнтів з кератоконуса після процедури кросслінкінг. У дослідженні брали участь пацієнти з I-III стадіями кератоконуса (76 очей). Термін спостереження склав 16 місяців. У всіх пацієнтів відзначалося поліпшення функціональних показників: НКОЗ і КІЗ збільшилася на 1-2 рядки таблиці, астигматизм зменшився на 1,0-2,0D і сили рогівки на 1,0-1,5D. Наш досвід застосування ПСК дає можливість припустити, що відбувається стабілізація прогресування кератоконуса.
Krosslinking as a method for treatment of advanced keratoconus
At the present time corneal cross linking is the only method of keratoconus treatment. Our purpose was to evaluate long-term results of cross linking in keratoconus patients. 76 eyes of patients with I, II and III stage keratoconus were included in the study. Mean follow-up period was 16 months. All patients noticed improvement of functional results: UCVA and BCVA improved by 1-2 lines, astigmatism decreased by 1,0-2,0 D, mean keratometry readings decreased by 1,0-1,5 D. Our experience of using cross linking in keratoconus patients gives us an opportunity to suppose stabilization of keratoconus progression after the procedure.
Дегенеративна, невоспалительная патологія рогівки, звана кератоконусом, починає проявлятися в 10-18-річному віці. Захворювання завжди носить прогресуючий характер. Процес може затягнутися на довгі роки [1, 2]. Розвиток кератоконуса супроводжується витончення і конусоподібних випинанням рогівки, зниженням гостроти зору, появою миопической рефракції. Ці зміни є наслідком порушення каркасної функції рогівки за рахунок зниження її біомеханічних властивостей.
У центральній зоні рогівки порушується регулярність розташування волокон, багато з яких орієнтовані в косих меридіанах [3]. Такі порушення обумовлені анатомічними особливостями, так як в центральних відділах рогівки поперечні зв'язку між колагеновими волокнами виражені слабше [3-6].
Оцінити віддалені результати у пацієнтів з кератоконуса після процедури кросслінкінг.
матеріали та методи
Процедура ПСК проведена на 76 очах 62 пацієнтів з кератоконуса: I стадії - 9 очей (11,8%), II стадії - 51 (67,1%), III стадії - 16 очей (21,1%). Термін спостереження 16 місяців.
Показанням до ПСК був кератоконус I-III стадії за класифікацією Amsler (1961).
Всім пацієнтам до і після операції визначали гостроту зору без корекції (НКОЗ) і з максимальною очкової корекцією (КІЗ), рефракцію і заломлення силу рогівки на кератотопографія Nidek OPD-scan (Японія). Проводили конфокальную і ендотеліальну мікроскопію на конфоскане Confoscan-4 (Японія). Товщину рогівки по всій її площі оцінювали за допомогою оптичного когерентного томографа «OCT Visante» фірми Carl Zeiss (Німеччина).
Процедуру ПСК проводили під крапельної анестезією. Після видалення епітелію в діаметрі 8,0 (7,5) мм закопували розчин «Декстралінк» протягом 30 хвилин з інтервалом 2-4 хвилини. Далі проводили опромінення рогівки УФ світлодіодами з довжиною хвилі 360 нм (прилад UV-X ™, Швейцарія). Обов'язковою умовою процедури було вимірювання товщини рогівки в центрі до початку процедури, після видалення епітелію, після інстиляції розчину «Декстралінк» і після опромінення. Дані обстеження пацієнтів з кератоконуса до ПСК представлені в таблиці 1.
Дані обстеження до ПСК по стадіях захворювання
Конфокальна мікроскопія при I стадії захворювання виявила мінімальні зміни з боку рогівкових структур у вигляді початкової епітелтопатіі. При II стадії відзначалася епітеліопатія більшою мірою вираженості, зміни в боуменовой мембрані, потовщення стромальних нервів, зменшення кількості кератоцитов. У III стадії кератоконуса були присутні всі перераховані зміни, але були більш виражені як в кількісному, так і в якісному відношенні. Щільність ендотеліальних клітин (ПЕК) при I стадії захворювання була в межах норми 2830 ± 11, при II і III стадії спостерігали зниження ПЕК до 2465 ± 21.
В післяопераційному періоді обстеження проводилося через 1, 3, 6, 16 місяців.
Результати. На наступний день після ПСК всі хворі відзначали погіршення зору і туман перед оком. Через тиждень гострота зору починала поліпшуватися, туман зникав. При огляді в щілинну лампу в перші дні після ПСК спостерігався набряк зовнішніх шарів строми у всіх випадках, який зберігався до завершення епітелізації (3-5 днів). Епітелізація у всіх випадках закінчувалася до 4-5-го дня і була безпроблемною, побічних ефектів не спостерігалося. При повторних оглядах протягом місяця відзначалося легке субепітеліальний помутніння рогівки в центрі в діаметрі 3-4 мм на 34 очах (44,7%). До трьох місяців після ПСК рогівка у всіх випадках була прозорою. Оптометричних і функціональні дані після ПСК наведені в таблиці 2.
Результати обстеження хворих через 16 місяців після ПСК
Методи обстеження і результати
Аналіз результатів ПСК по стадіях кератоконуса не виявив будь-яких відмінностей за представленими в таблиці параметрами. Все оптометричних і функціональні показники стабілізувалися до трьох місяців спостереження після ПСК і збереглися протягом 16 місяців після процедури. Товщина рогівки в центрі у 50,4% хворих незначно (на 10-15 мкм) зменшилася за рахунок ущільнення тканини рогівки, що підтверджено даними конфокальної мікроскопії та пахіметріі.
При конфокальної мікроскопії в перші дні після ПСК був виявлений набряк передніх відділів строми рогівки зі зниженням числа кератоцитов. Протягом перших трьох місяців відзначалася регенерація кератоцитов і зникнення набряку. До 6 місяців спостереження відзначалося повне відновлення чисельності кератоцитов і підвищення щільності колагенових волокон строми. Було виявлено значне підвищення міцності позаклітинного матриксу на глибину до 350 мкм за рахунок зв'язування колагенових волокон. Ендотелій в усі терміни спостереження залишався інтактним.
Ускладнення в післяопераційному періоді були наступні.
Тривалий транзиторний набряк рогівки спостерігали на двох очах (2,6%) в перші дні після процедури, тривалість його становила 10-15 днів. Для його лікування використовували інстиляції баларпан, Корнерегеля (регенеранти і репаранти) і вітамінів.
Специфічним ускладненням процедури ПСК є фібропластичних змін в стромі рогівки, які спостерігалися в 1-м оці (1,3%). Цьому пацієнту після епітелізації рогівки треба було призначення інстиляцій кортикостероїдів.
Висновок: перехресне зв'язування колагену (кросслінкінг) є процедурою, яка поліпшує функціональні показники при кератоконусе I-III стадії захворювання. Невеликий досвід застосування ПСК (76 очей) і терміни спостереження (16 місяців) все-таки дають можливість припустити, що відбувається зупинка прогресування кератоконуса, так як всі досягнуті показники збереглися і через 16 місяців після ПСК. Крім того, конфокальна мікроскопія показала значне підвищення щільності позаклітинного матриксу строми, що стало непрямим показником поліпшення біомеханічних властивостей рогівки.
МНТК «Мікрохірургія ока» ім. акад. С.Н. Федорова МОЗ РФ, м.Москва
Мороз Зінаїда Іванівна - доктор медичних наук, професор, завідуюча відділом трансплантаційної і оптико-реконструктивної хірургії переднього відрізка очного яблука
Цікаве в рубриці 'Офтальмологія'
Цікаве в рубриці 'ПМ Офтальмологія. Том 1. Патологія рогівки і очної поверхні '
Цікаве в рубриці 'Практична медицина 04 (12) Офтальмологія. Том 1 '
