У разі неефективності передньої тампонади виробляють задню тампонаду. Для цього тонкий гумовий катетер вводять по нижньому носовому ходу в носоглотку. Після того як кінець катетера здасться в ротоглотці, його захоплюють пінцетом і прив'язують до нього двома нитками заздалегідь приготовлений тампон. Після цього катетер з нитками виводять з носа, а тампон за допомогою пальця заводять за м'яке піднебіння, де його щільно вдавлюють в хоани.
Туго натягають виведені з носа нитки, а потім додатково виробляють передню тампонаду носа. Обидві нитки зав'язують над марлевим валиком біля входу в ніс (рис. 3.3). Залишений в роті кінець третьої нитки обмотують навколо вуха або липким пластиром прикріплюють до щоки (для подальшого видалення тампона).
Мал. 3.3. Задня тампонада носа.
При кровотечах з носа задній тампон потрібен для успішного виконання максимально тугий передньої тампонади і більш надійного відмежування носоглотки. Його обов'язково застосовують для зупинки кровотечі із задніх кінців носових раковин і виникають при пухлинах задніх відділів порожнини носа. Задню тампонаду хворі переносять важко. Її слід проводити після попередньої премедикації атропіном і промедолом (омнопон) або ж під інтубаційної наркозом.
Необхідно стежити, щоб задній тампон знаходився за язичком, в іншому випадку існує небезпека некрозу язичка від тиску. Правильно введений н відповідний за розміром задній тампон помітно відтісняє м'яке піднебіння вперед. Задні тампони можна виготовляти не тільки з марлі, а й з поролону.
Оптимальний термін здійснення тампонади, коли в ушкодженому посудині утворюється міцний тромб, 4 - 6 діб [Невський Б. Н, 1983]. Для запобігання розвитку інфекції знаходяться в носі тампони повторно просочують розчином антибіотиків через вколюють в них силу, що дозволяє не витягувати тампони протягом 5 - 7 дней.Перевязку цієї артерії роблять у такий спосіб.
Роблять розріз по передньому краю кивательной м'язи від кута нижньої щелепи вниз. Хворий при цьому лежить на спині, під його плечі підкладений валик, голова повернута в протилежний бік. Розсікають шкіру, підшкірну жирову клітковину і платізма. Після розтину поверхневої фасції шиї івательних м'яз разом з її капсулою отсепаровивают назад; на цьому етапі легко пальпується загальна сонна артерія. Розкривають судинне піхву і тупо виділяють внутрішню яремну вену.
Загальну лицьову вену перерізають, що дозволяє без перешкод виділити сонну артерію на рівні її біфуркації. Обережно, шкодуючи блукаючий нерв, виділяють зовнішню сонну артерію (рис. 3.5), яку перев'язують товстим шовком (або кетгутом в залежності від обставин) вище відходження її першої гілки - верхньої щитовидної артерії.
Однак одностороння перев'язка зовнішньої сонної артерії не є оптимальним способом зупинки носової кровотечі. Воно може тривати за рахунок анастомозів. У зв'язку з цим доцільніше переривати кровотік ближче до місця кровотечі, тому найкращий ефект дає перев'язка внутрішньої частини.
Проводять гайморотомію, причому отвір в особі стінці пазухи роблять максимально великим. Долотом зносять кістка задньої стінки в її верхній частині. Кісткову пластинку захоплюють гачком і відокремлюють від периоста. Після цього легко визначається пульсація артерії в крилопіднебінної ямки. Розсікають внутрішній периост, розшаровують сполучну тканину і виділяють внутрішню щелепних артерію, від якої відходить ряд гілок до крилопіднебінної ямки. Цю артерію або перев'язують за допомогою голки, або кліпсіруют.
Рекомендується лігувати всі виявлені в крилопіднебінної ямки артерії - гілки внутрішньої щелепної артерії [Legler U. 1977]. Перев'язка зовнішньої сонної і щелепної артерії ефективна тільки в тому випадку, якщо джерело кровотечі знаходиться нижче середньої раковини. Якщо ж він розташований вище, то може виникнути кровотеча з ґратчастих артерій, що відносяться до системи внутрішньої сонної артерії.
Виявити і перев'язати гратчасті артерії найлегше в очниці, використовуючи підхід з кілліановского розрізу, застосовуваний для зовнішньої етмоідектоміі. Периост від внутрішньої стінки очниці отсепаровивают до передньої частини гратчастої кістки, при цьому необхідно щадити слізний мішок і блок.
Оголюють слізну кістку. На відстані 1,5-2 см від слізно-верхньощелепного шва, у верхнього краю очноямкової пластинки знаходиться переднє загратоване отвір. Передню ґратчасту артерію перетискають тут кліпсами, після чого вимикають задню решітку артерію. Однак можна виробляти технічно більш легку діатермокоагуляцію оголених таким чином ґратчастих артерій.
Іншим способом припинення кровотечі з ґратчастих артерій є етмоідектрмія, яка може бути здійснена внутрішнім і зовнішнім способом. В обох випадках доцільніше виконувати операцію під інтубаційної наркозом при наявності герметизирующего носоглоточного тампона. При використанні внутрішнього підходу всі етапи типової операції проводять по Калдуелл - Люку, а потім зігнутої ложкою руйнують доступні відділи гратчастоголабіринту. Після цього виконують тупу тампонаду з боку верхньощелепної пазухи, використовуючи гемостатическую пасту або йодоформ.
Мал. 3.5. Оголення загальної і зовнішньої сонної артерії.
Операцію із застосуванням зовнішнього підходу доцільно виконувати при рецидивуючих посттравматичних носових кровотечах. Шкірний розріз по зовнішньому схилу носа дозволяє оголити лобовий відросток верхньої щелепи, що є передньою стінкою гратчастоголабіринту, носові кістки і нижню стінку лобних пазух.
Якщо при ревізії цієї області виявлені кісткові фрагменти, внедрившиеся в слизову оболонку, їх ретельно видаляють і за допомогою гострої ложки проводять вискоблювання ділянок слизової оболонки навколо місця травми. Далі долотом розкривають передні осередку гратчастоголабіринту. Після руйнування кісткових перегородок в передніх і середніх відділах гратчастоголабіринту і вискоблювання стінок утвореної порожнини кровотеча припиняється. На закінчення проводять ретельну тампонаду.
Для зупинки носових кровотеч із системи зовнішньої сонної артерії останнім часом стали з успіхом застосовувати емболізацію її кінцевих розгалужень, зокрема при судинних пухлинах носа, навколоносових пазух, носоглотки і идиопатических кровотечах [Kingsley D. et al. 1982, і ін.]. Однак треба враховувати, що при використанні даного методу є велика небезпека розвитку ускладнень (інфаркти мозку або легкого, некрози, інфікування тканин і ін.).
Найважчі кровотечі виникають при внутрішньочерепних посттравматичних розривах внутрішньої сонної артерії інтракавернозному локалізації, що відбуваються при переломах основи черепа. Кров при цьому надходить в ніс через клиноподібну пазуху. У таких випадках роблять перев'язку загальної сонної артерії [Legler U. 1977].
При неостанавлівающемся кровотечі з навколоносових пазух показана їх хірургічна ревізія. Якщо причиною кровотечі є пухлина, то її видаляють, електрокоагуліруют або піддають кріовплив. До операції доцільно провести перев'язку зовнішньої сонної артерії.
В.О. Калина, Ф.І. Чумаков