Основний принцип. Лікування грунтується на механічному або медикаментозному воз-буждение блукаючого нерва і пригніченні ектопічної збудливості міокарда.
Заспокійливі і снодійні засоби. У більшості випадків необхідно призначати швидко-діючі заспокійливі і снодійні засоби - барбітурати, транквілізатори, опіати. Придатні в таких випадках люмінал, мепробамат (транквілан), діазепам, се-Дукса, валіум, а в деяких випадках і морфін. При легкій формі нападу виправдано деякий вичікування зупинки нападу. У літніх людей вичікувати, особливо при великій частоті шлуночкових скорочень, не слід.
Заспокійливі засоби і психотерапевтичні впливи
Основні лікувальні засоби
Механічні прийоми роздратування блукаючого нерва
Прокаїнамід - внутрішньом'язово або перорально
Хінідин - через рот
Інші лікувальні засоби
Магнію сульфат 25% 10 мл внутрішньовенно
Механічні прийоми. Лікування слід починати механічними прийомами для раз-Дражену блукаючого нерва. Блукаючий нерв іннервує передсердя і атріовен-трікулярний вузол. Підвищений тонус його знижує частоту передсердних імпульсів і уповільнює атріовентрикулярну провідність. Найбільше значення з механічних змін блукаючого нерва мають:
1. Натискання на одну з каротидних артерій (каротидний масаж) в області каротидного синуса - проба Чермака-Герінга. Ефект відзначається в 50-80% випадків. Хворий займає горизонтальне положення, голова його злегка повернена набік. Сонну артерію промацують безпосередньо під кутом нижньої щелепи приблизно на рівні верхнього краю щитовидного хряща перед грудино-ключично-соскоподібного м'язом. Сила тиску повинна збільшуватися поступово, виробляючи злегка масажують рух пальцями. Натискають двома або трьома пальцями лівої руки по напрямку до заду і до середини до хребта, в тече-ня 10-20 секунд. Небезпечно одночасно натискати на обидві сонні артерії. Спочатку натискають на праву артерію і при відсутності ефекту через 1-3 хвилини натискають на ліву. Зазвичай ефективність натискання на праву каротидної артерії вище. Під час натискання абсолютно необхідно безперервно контролювати серцеву діяль-ність аускультацией серця або, краще, електрокардіографічно. Коли натиснута-вання ефективно, настає на кілька секунд посттахікардіальная пауза, слідом за якою відновлюється синусовий ритм. Після настання паузи натиснення на сонну артерію необхідно припинити негайно, зважаючи на небезпеку виникнення тривалої асистолії шлуночків. Цей прийом протипоказаний для застосування у літніх людей з вираженим атеросклерозом мозку через небезпеку гострої ішемії мозку і непритомності, появи судом, тромбозу судин мозку з геміплегією і емболією відірвалися звапнінням бляшками від каротидної артерії. Масажу сонного вузла слід уникати при інтоксикації препаратами наперстянки, так як це може викликати мерехтіння шлуночків і настання смерті. У хворих з підвищеною чутливих-ності каротидного синуса такий масаж може стати причиною появи значитель-ної брадикардії, блокади сіноаурікулярного вузла, повною артіовентрікулярной блокади і зупинки серця.
2. Проба Вальсальви. Хворий виробляє видих в трубку ртутного сфигмоманометра до тих пір, поки тиск не підвищиться до 40-60 мм рт. ст. і затримує цей рівень на 10-25 секунд. Пробу Вальсальви можна виконати, вдихнувши глибоко і потім зробивши максимальних зусиль для видиху при затиснутому носі з закритим ротом і силь-ном напрузі черевного преса. Пароксизмальнатахікардія може припинитися під час або пізніше 30 секунд після проби. Через близько 1 хвилини пробу Вальсальви можна повторити.
3. Помірне і рівномірне натиснення на обидва очних ЯБЛ-ка протягом 4-5 секунд при горизонтальному положенні хворого (очі-серцевий реф-лекс Ашнера-Даньіні). Тиск виробляють кінцями великих пальців на закриті очі хворого, безпосередньо під надбрівними дугами по напрямку кзади. При припинення тахікардії тиск негайно преустанавлівают. При відсутності ефек-ту пробу можна повторити кілька разів після перерви в кілька хвилин. При очей-них хворобах і сильної короткозорості ця проба протипоказана. Цей прийом надає менш виражену терапевтичну дію, ніж каротидний масаж, внаслідок чого його використовують рідко.
4. Інші, менш ефективні механічні прийоми, які можуть виконуватися самими хворими:
а. Повільне і глибоке дихання.
б. Тривала затримка дихання в горизонтальному положенні.
в. Штучно викликана блювота.
м Ковтання декількох твердих шматків їжі або пиття холодних газованих на-Пітко.
д. Сильний тиск на верхню частину живота.
е. Згинання і притискання ніг до живота.
ж. Холодні обтирання шкіри.
Глікозиди наперстянки. При відсутності успіху від механічних прийомів і при ус-ловіі, що хворий в останній тиждень не брав препаратів наперстянки, приставні-пают до застосування глікозидів наперстянки в дозі, здатної викликати різке порушено-ня блукаючого нерва.
Глікозиди наперстянки, введені внутрішньовенно, є засобом ви-бору для купірування нападів надшлуночкової тахікардії. Вони особ-но придатні при наявності серцевої недостатності
Ми вважаємо за краще вводити препарат цвділанід (изоланид) в дозі 1-2 ампули (0, 40 0,80мг) відразу внутрішньовенно. Отр відсутності ефекту через проміжки в 1-3 години вводять внутрішньовенно по 0,40 мг. Загальна доза для насичення дорівнює 1,2-2 мг, в середньому 1,6 мг.
Дигоксин придатний для застосування в початковій дозі 1 ампули (0,50 мг) і потім че-рез інтервали в 3-4 години по 0,25-0,50 мг до загальної дози насичення 1-2 мг, в середньому 1,5 мг .
Глікозиди наперстянки слід вводити дуже повільно, розведеними в 10 мл 5% розчину глюкози. Приступ купірується через 5 хвилин - до 3 годин після внутрішньовенного введення препарату, зазвичай в інтервалі між 30-ій і 60-ій хвилиною.
Внутрішньовенне введення 1/2 мг строфантину менш ефективно через більш низького його ваготропного ефекту. Купірування нападу препаратом наперстянки, що приймається через рот, наприклад DigitalineNativelle, в дозі 30-40 крапель (0,60-0,80 мг дигитоксина) протягом доби, розподіленої на кілька прийомів через кожні 4 години, є невідповідним, так як ефект настає пізно . Наперстянка протипоказана при надшлуночкової тахікардії, що виникла в ході дігаталізаціі, або при підозрі на на-відмінність гіпокаліємії, пов'язаної із застосуванням салуретиків.
Якщо через 20 хвилин після введення препарату наперстянки ритм, не повернеться до норми, необхідно ще раз спробувати провести натиснення на каротидний синус або прийом Вальсальви. Блукаючий нерв і каротидний синус стають під впливом наперстянки більш чутливими і легше peaгіруют на механічне подразнення
При відсутності ефекту після механічних прийомів і препаратів наперстянки при-міняють один з наступних медикаментів: верапаміл, аймалин, бета-блокатор, прокаїнамід, хінідин або будь-якої сімпатікоміметік.
Аймалін - тахмалін, або гілурітмал, випускається в ампулах по 2 мл (50 мг) для внутрішньом'язового і 10мл (50 мг) для внутрішньовенного введення, у вигляді драже по 50 мг. Цей препарат застосовується в початковій дозі по 1 ампулі в 50 мг. внутрішньом'язово або дуже повільно, протягом 3-5 хвилин внутрішньовенно. Через ½ чаca можна ввести ще ½ ампули внутрішньовенно або 1 ампулу внутрішньом'язово. Загальна доза при внутрішньовенному введенні не дол-жна перевищувати 100-150 мг. При відсутності ефекту дозу збільшують додатковим призначенням драже до максимальної загальної добової дози 500-700 мг. Необхідно про-водити електрокардіографічних контроль. В не дуже нагальних випадках рекомендується починати лікування з внутрішньом'язового введення аймалина і при відсутності ефекту перей-ти до внутрішньовенного введення. Останнє значно ефективніше, але побічні яв-лення - артеріальна гіпертонія, брадикардія, атріовентрикулярна і внутрижелудочковая блокада - зустрічаються більш часто.
Бета-блокатори (практолол - ералдін, пріндолол - віскі, окспренолол - тразікор, алпренолол - аптін, пропранолол - обсідан, индерал). Ці медикаменти широко застосовуються в останні роки для купірування нападів надшлуночкових тахикар-дии. Результати дуже суперечливі - купірування нападів спостерігається в 25 до 70% випадків. В даний час віддається перевага КАРДІОСЕЛЕКТИВНИХ бета-блокатору - практолол (ералдін, далзік), що володіє більш слабким кардіодепресивний дією і не викликає бронхіальний спазм. Практолол застосовують в дозі 5 мг повільно внутрішньовенно; при відсутності ефекту через 5-10 хвилин цю дозу повторюють або пізніше вводять і третю дозу. Загальна внутрішньовенна доза звичайно не делжна перевищувати 20 мг. Результати хороші і при дотриманні протипоказань побічні явища незначні. Дуже слушно також пріндолол (віскі) в дозі 0, 4-1 мг - повільно внутрішньовенно, або алпренолол (аптін) по 5-10 мг - повільно внутрішньовенно. Алпренолол вводять зі швидкістю 1 мг за 1-2 хвилини. Після введення 3 мг алпренолол вливання переривають на 10 хвилин, щоб почекати настання ефекту, і в разі потреби знову продовжують. При відсутності перерахованих бета-блокаторів можна застосувати так-же з хорошим успіхом, але з більшою небезпекою виникнення побічних явищ, пропранолол (обсідан, индерал, доцітон) в дозі 1 мг, вводячи його дуже повільно внутрішньовенно, причому цю дозу можна вводити кілька разів через кожні 3-5 хвилин, до загальної дози не більше 3-5 мг.
Бета-блокатори вводять розведеними фізіологічним розчином під постійним аускультативним і (або) електрокардіографічним контролем. При виникненні артеріальної гіпотонії, брадикардії або атріовентрикулярної блокади негайно припиняють вливання. Бета-блокатори застосовуються при всіх надшлуночкових тахікардіях, що не супроводжуються важким захворюванням міокарда і вираженою декомпенса-цією серця. Вони особливо придатні для лікування надшлуночкових тахікардії, викликаний-них інтоксикацією препаратами наперстянки, синдромом WPW, сімпатікотоніей, гіпертиреоїдизмом, а також нападів, що з'являються при емоційних впливах і (або) фізичних перенапруженнях.
Прокаїнамід (новкамід, новокаїнамід, пронести) випускається у флаконах по 10 мл (1, 0 г) 10% і драже по 250мг. Цей препарат ефективний майже в 80% випадків надшлуночкової пароксизмальної тахікардії (Виноградов, Bellet). Прокаїнамід вводять внут-рімишечно по 0, 50-1 г кожні 3-4 години або дають перорально у початковій дозі 0, 75 г (3 драже), а потім кожні 2-3 години по 0, 50 г (2 драже) - до припинення нападу, або до загальної дози 5-6 м Внутрішньовенні введення уникають зважаючи на небезпеку колапсу.
Хінідину сульфат. Цей препарат придатний в тих випадках, коли стан хворого не вимагає нагального втручання, при відсутності серцевої недостатності, вражений-ня міокарда або порушення внутрішньошлуночкової провідності. Застосовується в дозі 0, 20-0, 40 г кожні 2-3 години до загальної дози 1, 6-2 г на добу. При відсутності ефекту призначення великих кількостей хінідину невиправдане. Зазвичай ритм нормалізується по-сле 2-3 прийомів. Доречно хінідинових лікування проводити після лікування препаратами наперстянки або поєднувати їх. Хінідин майже не застосовується парентерально через ви-званих їм важких побічних явищ і сильно вираженого кардиотоксического дей-наслідком.
Парасимпатоміметики. Для лікування молодих хворих без даних про наявність сер-дечний недостатності і вираженого ураження міокарда, можна використовувати парасімпатоміметіческіе кошти. Вони ефективні в 80-90% випадків, але викликають зна-ве побічні явища і мають багато протипоказань.
Ацетилхолін (ампули по 100 і 200 мг). Це дуже ефективний засіб. Викликає-мі їм побічні явища не дуже часті і не важкі. Вводиться внутрішньовенно. Одну ам-пулу в 200 мг розчиняють в 10 мл дистильованої води. Кожен мл містить 20-мг ацетилхоліну. Спочатку вводять швидко внутрішньовенно 1 мл. Дуже часто напад купірується через 10-15 секунд. Голку не виводять з вени. Якщо ефект не наступить, через кожні 4 хвилини вводять по 2-3-4 мл. Рідко буває необхідна доза в 5 мл, яку не слід перевищувати.
Дорілее (ампули по 0, 25 мг). Це вдалий і дуже ефективний засіб, згідно Spang. Одну ампулу доріла розчиняють в 10 мл фізіологічного розчину. Через каж-Диє 1-2 хвилини вводять дуже повільно в вену по 2-5 мл. При швидкому вливанні може виникнути асистолія шлуночків. Через 30 секунд зазвичай спостерігають гіперемію обличчя і шиї, виділення поту н блювоту. Після внутрішньовенного введення 1 мг атропіну побічні явища швидко зникають. Препарат можна вводити і під шкіру.
Мехоли в дозі 0, 25 мг вводиться під шкіру. Ніколи не застосовують його внутрішньовенно внаслідок небезпеки виникнення шлуночкової асистолії, поява судом, по-тери свідомості і смерті. Рекомендують уникати його застосування.
Через двадцять хвилин після застосування парасимпатоміметики механічні прие-ми, що залишалися раніше без ефекту, можуть дати результат. Побічними явищами при застосуванні парасимпатоміметики є: гіпотонія, слинотеча, нудота, блювота, підвищена пітливість, кишкові кольки, пронос, синкопе, судоми, шлуночкова аси-столи. Протипоказаннями до застосування цих засобів є: бронхіальна астма, емфізема легенів і спастичний бронхіт, виражений коронаросклероз, інфаркт міо-карда, декомпенсація серця, гіпертиреоз, виразкова хвороба.
Антигістамінні препарати (антістін і ін.). Вони вводяться повільно внутрішньовенно в дозі 200 мг. Ефект настає під час введення або через кілька хвилин. При від-присутність ефекту вливання у вену можна повторити через 2-3 години. Максимальна доза препаратів - 10 мг на кг ваги. Ефективність їх хороша при надшлуночкових тахікардіях. Вони особливо показані в тих випадках, коли передбачається алергічний па-тогенез пароксизмальної тахікардії. Профілактично препарати призначаються перорально в дозі 100-200 мг 4 рази на день. Побічні явища і протипоказання такі ж, як і для хінідину, але антістін менш токсичний і не викликає колапсу.
Електрична дефібриляція показана тільки при тривалих високочастотн-них надшлуночкових пароксизмальних тахікардіях, неподдающихся правильно про-ведення медикаментозному лікуванню і викликають гемодинамічні порушення. При електроімпульсної лікуванні напади купіруються майже в 80% випадків. Електроімпульс-ва терапія не показана при часто повторюваних, коротких нападах без гемодинамічних порушень.
Електрична стимуляція. В останні роки в неподдающихся медикаментозному лікуванню випадках наджелудочковой пароксизмальної тахікардії успішно застосовується штучний водій ритму з введенням через вену в праве передсердя. стимулююче-го електрода. Ектопічний осередок збудження пригнічується використанням імпульсів, частота яких вище частоти штучного водія ритму, що застосовується для лікування повної атріовентрикулярної блокади.
У кожному разі наджелудочковой пароксизмальної тахікардії необхідно виявив-лять і прагнути усунути причинні, патогенетичні і провокуючі фактори - гострі токсикоінфекційних захворювання, гіпоксію, респіраторний або метаболічний ацидоз, колапс, гостру серцеву слабкість, свіжий інфаркт міокарда, емболію ліг-ких, що загострилася хронічну бронхолегочную інфекцію , інтоксикацію препара-тами наперстянки, гіпокаліємія та ін. Декомпенсовані форми наджелудочковой пароксизмальної тахікардії вимагають оптимальної, порівняйте ьно швидкої дигіталізації ізоланід, дигоксином або внутрішньовенного введення строфантину. При наджелудочко-вої пароксизмальної тахікардії, підозрілої на інтоксикацію препаратами напер-стянкі і гіпокаліємію, протипоказано проведення лікування наперстянкою.