ПРИ геморагічним діатезом,
Актуальність теми: дослідження системи гемостазу дозволяє отримати найважливішу інформацію про стан судинно-тромбоцитарного і коагуляційного гемостазу, процесу згортання крові. Правильно інтерпретуючи отримані дані, можна поставити точний діагноз, а отже, своєчасно почати лікування, здійснювати контроль в процесі лікування хворого.
Мета: Дати правильну оцінку основним лабораторним методам дослідження гемостазу, використовуваним для діагностики порушень згортання крові у хворих з геморагічним діатезом, тромбофіліями, ДВС-синдромом.
Студент повинен розуміти:
1) Механізми зупинки кровотечі з дрібних і великих судин.
2) Внутрішній механізм згортання крові.
3) Зовнішній механізм згортання крові.
4) Принципи роботи системи фізіологічних антикоагулянтів.
5) Принципи роботи системи фібринолізу.
6) Механізм розвитку різних типів кровоточивості.
1) Що таке геморагічний діатез, розподіл їх на групи, основні хвороби.
2) гемостатична і ангиотрофическая функції тромбоцитів.
3) Методи підрахунку кількості тромбоцитів, нормальні величини.
4) Що характеризує проба Дьюка, Айві і в чому принцип проведення даних методик, нормальні величини.
5) Схему внутрішнього механізму згортання. Лабораторні тести, що характеризують його, нормальні параметри.
6) Зовнішній механізм згортання крові, лабораторні тести, нормальні величини.
7) Формулювання поняття і класифікацію гематогенних тромбофілії.
8) Етіологію, патогенез, класифікацію та клініко-лабораторні прояви ДВС-синдрому.
Студент повинен вміти:
1) правильно інтерпретувати тривалість кровотечі, оцінити отримані результати.
2) інтерпретувати час згортання крові, оцінити отримані результати.
3) інтерпретувати зміни активованого парцінального тромбопластинового часу (АПТВ).
4) правильно оцінювати результати протромбінового і тромбінового часу.
Контрольні питання з суміжних дисциплін, що вивчаються
на попередніх кафедрах:
1. Будова судинної стінки.
2. Схему кровотворення (тромбоцитарний паросток).
3.Понятіе про гемостазе. Види гемостазу. Роль тромбоцитів і судинної стінки в гемостазі. Процес згортання крові, його фази. Плазмові фактори згортання. Внутрішній і зовнішній шляху згортання крові.
Контрольні питання по темі, що вивчається:
1. Дати визначення геморагічного діатезу і розподіл їх на групи.
2. Типи кровоточивості.
3. Методи підрахунку кількості тромбоцитів.
4. Як клінічно і лабораторними методами відрізнити Тромбоцитопатія від тромбоцитопенії?
5. При якому зниженні рівня тромбоцитів виникає геморагічний синдром?
6. Які покази дають час згортання, протромбіновий час при гемофілії і дефіциті фактора VII.
7. Як змінюються проби на резистентність капілярів при геморагічному васкуліті, коагулопатіях, тромбоцитопеніях і тромбоцитопатій, ДВС-синдромі.
8. Як змінюються час згортання і час кровотечі при гемофілії, тромбоцитопеніях і тромбоцитопатій.
9. Назвіть основні лабораторні методи діагностики різних видів коагулопатий.
10. Диференціальна діагностика виду гемофілії.
11. Як змінюється час згортання крові, якщо змішати кров хворих з різними видами гемофілії (наприклад, А і В, А і С, С і В)?
12. Про що можна думати, якщо тромбіновий час видовжене?
Геморагічні діатези - група захворювань, основним симптомом яких є кровоточивість. Залежно від причини тип кровоточивості може бути:
1.мікроціркуляторний (петехінально-плямистий, сінячковий);
Система гемостазу - біологічна система, що забезпечує, з одного боку, збереження рідкого стану циркулюючої крові, а з іншого, попередження і купірування кровотеч. Гемостаз здійснюється трьома взаємодіючими між собою функціонально-структурними компонентами:
1. стінками кровоносних судин;
2. клітинами крові, в першу чергу, тромбоцитами;
3. плазмовими факторами системи згортання (в основному ферментами), плазмінової (фібринолітичної), каллікреінкініновой і комплементом.
Першими у відповідь на пошкодження реагують кровоносна судини і клітини крові (тромбоцити і, почасти, еритроцити). Цією реакції належить провідна роль у попередженні та зупинці кровотечі з мікросудин. У зв'язку з цим судинно-тромбоцитарної реакція на пошкодження позначається, як «первинний гемостаз», а процес згортання крові - як «вторинний», хоча обидва ці механізму взаємно індукують один одного і функціонують на великому відрізку часу сопряженно.
У відповідь на пошкодження мікросудин відповідають спазмом, в результаті чого капіляри і венули тимчасово запустевают і кровотеча з них в перші 20-30 секунд не виникає. При деяких видах судинної патології (мікроангіопатії, телеангіектазії) ця вазоспастична реакція відсутня, що легко виявляється капіляроскопічної. У нормальних умовах ендотелій кровоносних судин має високу тромборезістентностью. При загибелі ендотеліальних клітин оголюється субендотелій, який містить велику кількість колагену, в контакті з яким відбувається активація, адгезія і распластиваніе тромбоцитів, а також активація системи згортання крові.
Агрегаціятромбоцитів - з'єднання їх один з одним відбувається в основному під впливом колагену, АДФ, адреналіну, тромбоксану А-2, серотоніну, а також ряду білків. Головним кофактором адгезії тромбоцитів до субендотелій є фактор Віллебранда. Далі настає ретракція кров'яного згустку. При значних порушеннях адгезивної-агрегационной функції тромбоцитів зростає час кровотечі з проколів шкіри, що реєструється пробою Дьюка і Айві.
Нормальне час кровотечі по Дьюка не перевищує 4 хв. по Айві - 5-8 хв. При різко вираженій тромбоцитопенії і важких формах якісної неповноцінності тромбоцитів, особливо при хворобі Віллебранда, час кровотечі різко подовжується.
Для підрахунку кількості тромбоцитів використовується камерний мікроскопічний метод. Більш точний підрахунок кількості тромбоцитів за допомогою фазовоконтрастной приставки або мікроскопа, а також автоматичних лічильників крові. Нормальні межі коливань числа тромбоцитів в крові людини становлять від 170 * до 400 * '10 9 / л.
Для надійного розпізнавання якісної неповноцінності тромбоцитів необхідно проводити розгорнуте дослідження адгезивної-агрегационной функції тромбоцитів і реакції звільнення тромбоцитарних факторів.
Коагуляційний гемостаз. Згортання крові - багатоступінчастий (каскадний) ферментний процес, в якому беруть участь білки - протеази, неферментний білкові акцелератори процесу і кінцевий субстрат - білок фібриноген. Важливою особливістю коагуляційного гемостазу є те, що активація і взаємодія факторів згортання крові майже на всіх етапах процесу відбувається на вільних фосфоліпідних мембранах.
При внутрішньому механізмі спостерігається послідовна активація факторів XII, XI, IX + VIII, X + V і II.
За зовнішнім (швидкому) шляху запуск згортання крові проводиться надходженням ззовні тканинного фактора (фактор III або TF), до складу якого входить апопротеїн III і фосфолипид TF + фактор VIIа. Активоване фактор X не тільки переводить протромбін (фактор II) в тромбін (фактор IIа), але ретроградно активує комплекс TF - фактор VIIа.
Обидва шляхи замикаються на факторі X, слідом за чим вони зливаються в єдиний потік до освіти фібрину. Зовнішній і внутрішній механізми початкового етапу згортання крові не відокремлені один від одного. Вони взаємодіють між собою шляхом взаємної активації факторів.
Найбільш загальне уявлення про коагуляції дає час згортання цільної крові (по Лі і Уайту). Нормальний сумарний показник - 6-10 хв. Подовження часу згортання може бути пов'язано з вираженим дефіцитом одного або декількох факторів згортання або з надлишком в крові антикоагулянтів (гепарин та ін.) Найбільшою мірою на показниках тесту відбивається дефіцит факторів, що беруть участь у внутрішньому механізмі утворення протромбінази (XII, XI, IX і VIII ), а також фібриногену. Дана проба виявляє найбільш важкі форми патології.
Активований парціальний тромбопластиновий час (АПТВ) визначає час згортання рекальціфіцірованной плазми в умовах стандартної контактної (каолін) і фосфоліпідної (Кефалінія) активації. Результат виражають у секундах, порівнюючи час згортання нормальної контрольної (референтної) і досліджуваної плазм. У нормі найчастіше ці показники варіюють від 35 до 42 сек. АПТВ - проба чутлива до дефіциту всіх плазмових факторів згортання, крім фактора VII. Тест чутливий до чинників екзо- і ендогенних антикоагулянтів. При нормальних показниках протромбінового і тромбінового часу тест відображає стан початкового етапу внутрішнього механізму коагуляції, показує дефіцит факторів XII, XI, IX або VIII, а також наявність в плазмі крові їх інгібіторів (гепарин та ін.). У всіх цих випадках спостерігається подовження часу АПТВ, вкорочення - вказує на гіперкоагуляцію. На основі АПТВ визначають дефіцит факторів внутрішнього механізму згортання (діагностика і диференціальна діагностика гемофілії) і наявність в крові інгібіторів цих факторів і антикоагулянтів.
Для встановлення виду гемофілії проводять корекційні проби. Якщо дефіцит згортання усувається тільки BaSO4 - плазмою здорового, в якій є фактор VIII, але немає фактора IX, то у хворого може бути поставлений діагноз гемофілії А. Якщо дефіцит виправляється тільки нормальної сироваткою, в якій є фактор IX і немає фактора VIII, то ставлять діагноз гемофілії В. Якщо порушення виправляються як BaSO4 - плазмою, так і сироваткою, то є дефіцит якого фактора XI, якого фактора XII. Вид гемофілії може бути визначений також за допомогою тестів змішування зразків плазми хворих зі свідомо відомою формою гемофілії.
Для оцінки зовнішнього механізму згортання використовують визначення протромбінового часу. Подовження протромбінового часу при нормальних показниках тромбинового тесту може бути обумовлено дефіцитом факторів VII, X, V та II, причому порушення тільки в цьому тесті при нормальних показниках всіх інших коагуляційних проб може бути пов'язано з дефіцитом фактора VII.
Тромбіновий час (ТЧ) характеризує кінетику кінцевого згортання крові - швидкість перетворення фібриногену в фібрин. У нормі ТВ становить 14-16 секунд. Подовження ТВ може бути обумовлено:
3. Підвищення змісту в плазмі продуктів деградації фібриногену / фібрину;
4.прісутствіем в крові антикоагулянтів прямої дії (гепарину, гірудину, синтетичних антитромбіном і ін.);
5. При дефіциті фактора XIII.
Фібриноген (фактор I) в нормі 2-4 г / л. Зниження концентрації фібриногену спостерігається при катастрофічному і гострому ДВС - синдромі, лікуванні фибринолитиками, а також при вроджених гіпо і Дісфібріногенемія.