Лейшманіоз вісцеральний (Leishmaniosisvisceralis) - трансмісивна протозойная хвороба, що характеризується переважно хронічним перебігом, хвилеподібною лихоманкою, сплено- і гепатомегалією, прогресуючою анемією, лейкопенією, тромбоцитопенією і кахексією. Розрізняють антропонозний (індійський вісцеральний лейшманіоз, або кала-азар) і зоонозних вісцеральний лейшманіоз (середземноморсько-середньоазіатський вісцеральний лейшманіоз, або дитячий кала-азар; східно-африканський вісцеральний лейшманіоз; вісцеральний лейшманіоз Нового Світу). У Росії реєструються привізні спорадичні випадки хвороби, переважно середземноморсько-середньоазіатського вісцерального лейшманіозу.
Етіологія і епідеміологія.
Збудник середземноморсько-середньоазіатського вісцерального лейшманіозу - L. infantum. Це зооноз, схильний до осередкового поширенню. Розрізняють три типи вогнищ інвазії:
- природні осередки, в яких лейшмании циркулюють серед диких тварин (шакали, лисиці, борсуки, гризуни, в тому числі ховрахи і т. П.), Що є резервуаром збудників;
- сільські осередки, в яких циркуляція збудників відбувається переважно серед собак - головних джерел збудників, а також серед диких тварин, здатних іноді ставати джерелом інфекції;
- міські осередки, в яких основним джерелом інфекції є собаки, але збудник виявляється також у синантропних щурів.
Собаки в сільських і міських осередках є найбільш значущим джерелом зараження людей. Ведучий механізм передачі інфекції - трансмісивний, через укус інвазованих переносників - москітів роду Phlebotomus. Можливі зараження при гемотрансфузіях від донорів з латентною інвазією і вертикальна передача лейшманий. Хворіють переважно діти від 1 до 5 років і дорослі, які приїхали з неендемічних районів.
Захворюваність має спорадичний характер, в містах можливі локальні епідемічні спалахи. Сезон зараження - літо, а сезон захворюваності - осінь того ж або весна наступного року. Вогнища хвороби розташовуються між 45 с. ш. і 15 ю. ш. в країнах Середземномор'я, в північно-західних районах Китаю, на Близькому Сході, в Середній Азії, Казахстані (Кзил-Ординська область), Азербайджані, Грузії.
Патогенез і патологічна анатомія.
Промастіготи лейшманий захоплюються макрофагами, перетворюються в них в амастіготи і розмножуються. У місці проникнення паразита формується гранульома, що складається з макрофагів, що містять лейшмании, ретикулярних, епітеліоїдних і гігантських клітин (первинний афект). Через кілька тижнів гранульома має зворотний розвиток або рубцювання.
Надалі лейшмании можуть проникати в регіонарні лімфовузли, потім дисемінований в селезінку, кістковий мозок, печінка та інші органи, але в більшості випадків в результаті імунної відповіді відбувається руйнування інвазованих клітин, і інвазія набуває субклінічний або латентний характер. У цих випадках стає можливою передача інфекції при гемотрансфузіях. У випадках зниженої реактивності або при впливі імуносупресивних факторів відзначається інтенсивне розмноження лейшманий в макрофагах, виникає специфічна інтоксикація зі збільшенням паренхіматозних органів і порушенням їх функції. Відбувається атрофія гепатоцитів з розвитком фіброзу печінкової тканини, відзначаються атрофія пульпи селезінки і порушення кістково-мозкового кровотворення, виникають анемія і кахексія. Продукція великої кількості імуноглобулінів в результаті гіперплазії елементів системи мононуклеарних фагоцитів обумовлює різні іммунопатологичеськіє процеси. Часто розвиваються вторинна інфекція, амілоїдоз нирок. У внутрішніх органах відзначаються зміни, характерні для гипохромной анемії. У реконвалесцентів формується стійкий гомологічних імунітет.
Інкубаційний період складає від 20 днів до 3-5 місяців, іноді рік і більше. У місці проникнення паразита у дітей 1-1,5 років, рідше у більш старших дітей і дорослих виникає первинний афект у вигляді папули, іноді покритої лусочкою. Цей симптом з'являється задовго до загальних проявів хвороби. Протягом вісцерального лейшманіозу розрізняють три періоди: початковий, розпалу хвороби і термінальний.
У початковий період відзначаються слабкість, зниження апетиту, адинамія, невелика спленомегалія. Період розпалу хвороби починається з ведучого симптому - лихоманки, яка зазвичай має хвилеподібний характер з підйомами температури тіла до 39-4 ° C, змінюються ремісіями. Тривалість гарячкових періодів коливається від декількох днів до декількох місяців, тривалість ремісій також різна - від декількох днів до 1-2 місяців. Постійними ознаками вісцерального лейшманіозу є збільшення і ущільнення печінки і селезінки; остання може займати велику частину черевної порожнини. Збільшення печінки, як правило, менш значно. При пальпації обидва органи щільні і безболісні. Під впливом лікування розміри органів зменшуються і можуть нормалізуватися. Для середземноморсько-середньоазіатського вісцерального лейшманіозу характерне залучення в патологічний процес периферичних, мезентеріальних, перібронхіальних та інших груп лімфатичних вузлів з розвитком лімфаденіту, мезаденита, бронхоаденита. Часто виявляються пневмонії, викликані бактерійну флорою.
При відсутності правильного лікування стан хворих поступово погіршується, вони худнуть (аж до кахексії). Розвивається клініка гиперспленизма, прогресує анемія, що збільшується ураженням кісткового мозку. Виникають гранулоцитопенія і агранулоцитоз, нерідко розвиваються некроз мигдалин і слизових порожнини рота і ясен, геморагічний синдром з крововиливами в шкіру, слизові, носовими і шлунково-кишковими кровотечами. Виражена гепатоспленомегалия і фіброз печінки призводять до портальної гіпертензії, появі асциту і набряків. Можливі інфаркти селезінки. Внаслідок збільшення селезінки і печінки і високого стояння купола діафрагми серце зміщується вправо, його тони стають глухими, виникає тахікардія як в період лихоманки, так і при нормальній температурі. Артеріальний тиск знижений. Виникає діарея, у жінок зазвичай спостерігається оліго- або аменорея, у чоловіків знижується статева активність.
В гемограмі визначаються виражене зменшення числа еритроцитів і зниження гемоглобіну (до 40-50 г / л) і колірного показника (0,6-0,8). Характерні анізоцитоз, кількості, анізохромія. Відзначаються лейкопенія і нейтропенія при відносному лімфоцитозі. Зазвичай виявляється також тромбоцитопенія, постійна ознака - анеозінофілія. Характерно різке підвищення ШОЕ (до 90 мм / год). Знижуються згортання крові і резистентність еритроцитів.
При калу-Азаров у 5-10% хворих розвивається шкірний лейшманоід у вигляді вузликових і (або) плямистих висипань, що з'являються через 1-2 роки після успішного лікування і містять лейшмании, які можуть зберігатися в них роками і навіть десятиліттями. В даний час шкірний лейшманоід спостерігається тільки в Індії.
У термінальний період хвороби розвиваються кахексія, падіння м'язового тонусу, витончення шкіри. Через черевну стінку проступають контури величезної селезінки і збільшеної печінки. Шкіра набуває «фарфоровий» вид, іноді з землистим або восковим відтінком, особливо при вираженій анемії.
Середземноморським-середньоазіатський вісцеральний лейшманіоз може протікати в гострій, підгострій і хронічній формах. Гостра форма, зазвичай виявляється у дітей молодшого віку, зустрічається рідко, відрізняється бурхливим перебігом і при несвоєчасному лікуванні закінчується летально. Подострая форма зустрічається частіше, протікає важко, протягом 5-6 місяців, з наростанням симптоматики і ускладненнями. Без лікування хворі часто гинуть. Найчастіше зустрічається хронічна форма вісцерального лейшманіозу. Вона найсприятливіша, характеризується тривалими ремісіями і зазвичай закінчується одужанням при своєчасному лікуванні. Спостерігається у дітей старшого віку і дорослих. Значне число випадків інвазії протікає в субклінічній і латентній формах.
Прогноз серйозний, при важких і ускладнених формах і несвоєчасному лікуванні - несприятливий, але легкі форми можуть закінчуватися спонтанним одужанням.
Діагностика і диференціальна діагностика.
В ендемічних осередках клінічний діагноз не представляє труднощів. Його підтверджують за допомогою мікроскопічного дослідження. Іноді лейшмании вдається виявити в мазках і товстій краплі крові, але найбільш інформативно виявлення паразита в препаратах кісткового мозку - до 95-100% позитивних результатів. Проводять посів пунктату кісткового мозку для отримання культури збудника (на середовищі nnn виявляють промастіготи). Застосовують також серологічні методи (РСК, НРІФ, ІФА та ін.); може використовуватися биопроба із зараженням хом'ячків. У реконвалесцентів відзначається позитивна внутрішньошкірна проба з лейшманіном (реакція Монтенегро). Диференціальний діагноз проводять з малярією, тифами, грип, бруцельоз, сепсисом, лейкозом, лімфогранулематоз.
Лікування і профілактика.
Найбільш ефективні препарати пятивалентной сурми і пентамідину ізотіонат. Препарати сурми вводять внутрішньовенно протягом 7-16 днів в наростаючій дозі. При їх неефективності призначають пентамідин по 0,004 г / кг щодня або через день, на курс - 10-15 ін'єкцій. Крім специфічних препаратів, необхідна патогенетична терапія і профілактика бактеріальних нашарувань.
Профілактика вісцерального лейшманіозу заснована на заходи щодо знищення москітів і санації хворих собак.