Ліки для лікування менінгіту
Найбільш частими збудниками бактеріального менінгіту є Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Listeria monocytogenes, а у невакцинованих дітей раннього віку - Hamophilus influenzae type b (Hib). У неонатальному періоді у виникненні менінгіту велика роль стрептокока групи В, Listeria monocytogenes і грамнегативних паличок.
Забарвлення спинномозкової рідини (СМР) по Граму допомагає швидко встановити етіологію захворювання. Через появу резистентних штамів для вибору антибіотика рекомендується визначення його мінімальної переважної концентрації (МПК) для всіх мікроорганізмів, що викликають менінгіт.
Доведено ефективність лікування менінгіту цефотаксиму, цефтріаксоном, меропенемом і пеніциліном. Аміноглікозиди, кліндаміцин, еритроміцин і цефалоспорини першого покоління неефективні через погане проникнення в спинномозковій рідині. Хлорамфенікол, ко-тримоксазол і метронідазол добре проникають в спинномозковій рідині при пероральному прийомі.
Більшість інших лікарських засобів доводиться вводити внутрішньовенно у великих дозах. Ендолюмбально введення антибіотиків зазвичай не рекомендується, але іноді може бути виправданим у разі бактеріальних і грибкових інфекцій, які потребують призначення препаратів, не проникають в спинномозкову рідину.
Спірним залишається питання про призначення при гострому менінгіті кортикостероїдів. Виявлено, що введення дексаметазону до початку антибіотикотерапії зменшує частоту ускладнень у дітей, особливо в разі менінгіту, викликаного Hib. Однак для дорослих і новонароджених це твердження є бездоказовим.
Якщо в лікуванні хворого на менінгіт виникають будь-які труднощі, слід проконсультуватися з клінічним мікробіологом, інфекціоністом або досвідченим педіатром.
У разі неускладненого менінгіту. викликаного Натоphilus influenzae, Neisseria meningitidis або Streptococcus pneumoniae, курс лікування може бути завершений на дому, якщо налагоджена амбулаторна внутрішньовенна антибіотикотерапія. Накопичено позитивний досвід внутрішньовенного введення 2 г цефтриаксону кожні 24 години.
Тактика ведення хворих на менінгіт на догоспітальному етапі
Швидке і рано почате лікування бактеріального менінгіту пов'язано з більш низькою смертністю і інвалідизацією. Якщо клінічна картина дозволяє запідозрити бактеріальний менінгіт, слід негайно ввести бензилпен-ніціллін парентерально до переведення хворого до лікарні, оскільки менінгококовий сепсис може швидко викликати летальний результат.
Бензилпенициллин 60 мг / кг, максимально до 3 г в / в або в / м.
При гіперчутливості до пеніциліну або ж при знаходженні хворого в віддалених районах, де подальша парентеральная терапія може бути значно відстрочено (більше 6 годин) використовуйте:
Цефтриаксон 50мг / кг, максимально до 2 г в / в.
Якщо можливо, культури крові або аспірату з шкірних ушкоджень повинні бути взяті до призначення антибіотиків і відіслані в лікарню разом з хворим.
Невідкладне і раннє госпітальне лікування менінгіту
Якщо хворий не отримав пеніцилін у великій дозі, a всі тести, включаючи люмбальна пункція, будуть відкладені більш ніж на 20 хвилин, призначте емпірично антибіотики, як зазначено нижче. Не слід зволікати з призначенням антибіотиків в очікуванні комп'ютерно-томографічного дослідження.
Мікроскопія СМЖ і дані його посіву на наявність мікроорганізмів відіграють вирішальну роль в проведенні анти-біотікотерапіі. Тому люмбальна пункція повинна бути проведена якнайшвидше, а посіви крові і мазок з ротоглотки на мікроорганізми - як тільки хворий надійде в лікарню, щоб збільшити шанси вирощування мікроорганізму, відповідального за розвиток менінгіту.
Емпіричне лікування менінгіту (коли збудник або чутливість до антибіотиків ще не встановлені). Слід почати емпіричне лікування, спрямоване проти трьох найбільш поширених збудників. У пацієнтів віком від 3 місяців до 15 років пеніцилін можна не призначати, оскільки його додають до комплексної антибіотикотерапії для придушення Listeria monocytogenes, резистентної до цефалоспоринів, а цей збудник рідко зустрічається в даній віковій групі, якщо тільки не застосовувалися імуносупресори.
Цефотаксим 2 г (дітям: 50 мг / кг, але не більше 2 г) в / в з інтервалом 6 год
або
Цефтриаксон 4 г (дітям: 100 мг / кг, але не більше 4 г) в / в щодня в 1 або 2 прийоми протягом 7-10 днів.
Крім того, призначається:
Бензилпенициллин 1,8 г (дітям: 60мг / кг, але не більше 1,8 г) в / в кожні 4ч протягом 7-10 днів
Амоксицилін або ампіцилін 2 г (дітям: 50 мг / кг, але не більше 2 г) в / в кожні 4ч протягом 7-10 днів.
Якщо виявляються грамнегативні диплококи, додається ванкоміцин з тим, щоб резистентний або малочутливий до пеніциліну і / або цефалоспорину Streptococcus pneumoniae пригнічувався до тих пір, поки не буде визначена чутливість мікроорганізму до антибіотиків. Ванкоміцин показаний в разі нейтрофільний лейкоцитоз, коли не вдається виявити мікроорганізми, а також у випадках, коли вірусний або менінгококовий менінгіт малоймовірний.
Ванкоміцин 500 мг (дітям: 15 мг / кг, але не більше 500 мг) в / в кожні 6 год.
Ванкоміцин має бути скасований, якщо виділити не пневмокок або виявлений пневмокок, чутливий до пеніциліну (МПК<0,125 мг/л).
Як тільки збудник менінгіту встановлено або відомі результати проби на чутливість до антибіотиків, виберіть один з режимів спрямованого лікування менінгіту. Якщо збудник не виявлено, то продовжуйте емпіричну терапію протягом 10 днів.
Спрямоване лікування менінгіту (виявлений відомий мікроорганізм з відомою чутливістю до антибіотиків).
Менінгіт, викликаний Haemophilus influenzae type b (Hib)
призначте:
Цефотаксим 2 г (дітям: 50 мг / кг, але не більше 2 г) в / в кожні 6 год
Цефтриаксон 4 г (дітям: 100мг / кг, але не більше 4 г) в / в щодня в 1 або 2 прийоми протягом 7-10 днів.
Якщо чутливість мікроорганізму доведена, призначте:
Амоксицилін або ампіцилін 2 г (дітям: 50 мг / кг, але не більше 2 г) в / в кожні 4 год протягом 7-10 днів.
Профілактичне призначення антибіотиків показано контактним особам (дорослим і дітям, які мали тісний контакт з тими, хто захворів на менінгіт), всім домашнім (якщо вони не були імунізовані) і всім дітям і працівникам дошкільних установ, якщо хворий проводив там більше 18 годин на тиждень. У разі сумнівів слід проконсультуватися з органами охорони здоров'я, клінічним мікробіологом або лікарем-інфекціоністом.
Оптимальний режим профілактики:
Рифампіцин 600 мг (новонародженим: 10 мг / кг, дітям: 20 мг / кг, але не більше 600 мг) всередину протягом 4 днів.
Хоча отриманих даних недостатньо, замість рифів-піціна можна, мабуть, використовувати:
Цефтриаксон 1 г (дітям: 50 мг / кг, але не більше 1 г) в / м щодня протягом 2 днів.
Якщо хворий молодше двох років, слід почати повний курс вакцинації проти Hib відразу після одужання незалежно від попередньої Hib-імунізації. Невак-цінірованние контактні особи молодше п'яти років повинні бути негайно імунізовані.
Менінгіт, викликаний Neisseria meningitides
призначте:
Бензилпенициллин 1,8 г (дітям: 60 мг / кг, але не більше 1,8 г) в / в кожні 4ч протягом 5 7 днів.
У хворих з гіперчутливістю до пеніциліну (за винятком негайної гіперчутливості) призначте:
Цефотаксим 2 г (дітям: 50 мг / кг, але не більше 2 г) в / в кожні 6 год
або
Цефтриаксон 4 г (дітям: 100 мг / кг, але не більше 4 г) в / в щодня в 1 або 2 розділених дозах протягом 5-7 днів.
Профілактичне призначення антибіотиків проводиться контактним особам (якщо тільки не призначається цефтриаксон або цефотаксим) і всім домашнім. При проведенні профілактики за межами будинку необхідно заручитися підтримкою органів охорони здоров'я, клінічного мікробіолога або лікаря-інфекціоніста.
Відповідний режим профілактики:
Рифампіцин 600мг (новонародженим: 5 мг / кг, дітям: 10 мг / кг, але не більше 600 мг) п / о кожні 12 годин протягом 2 днів.
Якщо рифампіцин з яких-небудь причин не підходить, використовуйте:
Цефтриаксон 250 мг (дітям: 125 мг / кг) в / м
або
Ципрофлоксацин 500 мг п / о одноразово.
Менінгіт, викликаний Streptococcus pneumoniae
У культурах МПК> 0,125 мг / л використовуйте ванкоміцин + цефотаксим або цефтриаксон. Необхідна консультація спеціаліста, особливо якщо МПК цих цефалоспоринів підвищена. Можливою альтернативою ванкоміцину є рифампіцин. Для пеніціллінчувствітельних культур (МПК<0,125 мг/л) используйте:
Бензилпенициллин 1,8г (дітям: 60 мг / кг, але не більше 1,8 г) в / в кожні 4 год протягом 10 днів.
Важким хворим може знадобитися лікування до 3 тижнів.
Менінгіт, викликаний Listeria monocytogenes
Ефективність пеніциліну і амоксициліну (ампіциліну) представляється однаковою. Є дані, що додавання котрімоксазола дає позитивний ефект. У хворих з гіперчутливістю до пеніциліну може застосовуватися монотерапія ко-тримоксазол. Часто необхідно тривале лікування, що досягає 3-6 тижнів. Користь від додавання аминогликозида не ясна.
Ко-тримоксазол 160/800 мг (дітям: 5/25 мг / кг, але не більше 160/800 мг) в / в кожні 6 год
+/ або
Бензилпенициллин 1,8 г (дітям: 60 мг / кг, але не більше 1,8 г) в / в кожні 4 год
або
Амоксицилін або ампіцилін 2 г (дітям: 50 мг / кг, але не більше 2 г) в / в кожні 4 ч.
Менінгіт, викликаний Cryptococcus neoformans
Традиційним лікуванням є внутрішньовенне введення амфотерицину плюс внутрішньовенне або пероральне призначення флуцітазіна. В даний час частіше призначається флуконазол, особливо при підтримуючої терапії при синдромі набутого імунодефіциту (СНІД). Необхідна консультація спеціаліста.
внутрішньолікарняних менінгіт
Наведені нижче режими емпіричного лікування повинні бути змінені в залежності від результатів забарвлення за Грамом і зростання в культурі. Необхідна консультація спеціаліста.
Ванкоміцин 1 г в / в кожні 12 годин (дітям: 15 мг / кг, але не більше 500 мг в / в кожні 6 год)
+/ або
Цефотаксим 2 г (дітям: 50 мг / кг, але не більше 2 г) в / в через 6ч
або
Цефтриаксон 2 г (дітям: 50 мг / кг, але не більше 2 г) в / в через 12 ч
або
Меропенем 1 г (дітям: 40 мг / кг, але не більше 1 г) в / в кожні 8 ч.
Меропенем краще имипенема внаслідок меншого ризику виникнення судом.