Лікування бактеріального менінгіту у дітей. антибіотики
Терапевтичні підходи при передбачуваному бактеріальному менінгіті залежать від характеру його перших проявів. У дитини з швидким прогресуванням захворювання, дебютує менше 24 год назад, при відсутності підвищення ВЧД антибіотикотерапія повинна призначатися негайно після Л П. Якщо є ознаки підвищення ВЧД або вогнищеві неврологічні симптоми, антибіотики повинні призначатися без ЛП до отримання результатів КТ. Одночасно слід проводити терапію внутрішньочерепної гіпертензії. Показана невідкладна терапія асоційованого поліорганного поразки, включаючи шок і респіраторний дистрес-синдром дорослих.
Пацієнтів з більш тривалим. підгострим перебігом 1-7 днів необхідно обстежити на наявність ознак підвищення ВЧД і вогнищевих неврологічних симптомів. Одностороння відмова головний біль, набряк дисків зорових нервів і інші симптоми підвищення ВЧД вказують на фокальное ураження мозку - абсцес мозку, епідуральний абсцес або субдуральну емпіему. У цих випадках антибіотикотерапія повинна починатися до ЛП і КТ. При відсутності симптомів підвищення ВЧД виконується ЛП.
Первинна антибіотикотерапія бактеріального менінгіту у дітей. Вибір препаратів для первинної (емпіричної) антибіотикотерапії у імунокомпетентних пацієнтів дитячого та дитячого віку визначається головним чином чутливістю до антибіотиків S. pneumoniae. Необхідно вибирати антибіотики, для яких досягається бактерицидний рівень в спинномозковій рідині. Хоча існують значні географічні відмінності за частотою резистентності S. pneumoniae до антибіотиків в цілому резистентність підвищується у всьому світі. У нашій країні 25-50% штамів S. pneumoniae резистентності до пеніциліну; відносна резистентність (мінімальна інгібуюча концентрація (MIC) - 0,1-1,0 мкг / мл) зустрічається частіше, ніж високий її рівень (MIC> 2,0 мкг / мл).
До 25% штамів резистентні до цефотаксиму і цефтриаксону. Навпаки, більшість штамів N. meningitidis чутливі до пеніциліну і цефалоспоринів, хоча резистентність також описана в рідкісних випадках. Приблизно в 30-40% випадків Н. influenzae типу b виробляє b-лактамази, які забезпечують резистентність до амціпілліну. Ці штами, які продукують b-лактамазу, залишаються чутливими до цефалоспоринів широкого спектру дії.
На підставі досить частою резистентності S. pneumoniae до b-лактамних антибіотиків рекомендується емпірична терапія ванкоміцином (60 мг / кг / сут, кожні 6 год) в комбінації з цефалоспоринами III покоління - цефотаксиму (200 мг / кг / сут, кожні 6 год) або цефтріаксоном (100 мг / кг / добу 1 раз на день або по 50 мг / кг 2 рази на добу). У пацієнтів з алергією на Р-лактамні антибіотики можливо призначення хлорамфеніколу в дозі 100 мг / кг / добу (кожні 6 годин).
Якщо передбачається інфекція. викликана L. monocytogenes, у дітей у віці 1-2 міс. або у пацієнтів з імунодефіцитом (дефіцитом Т-лімфоцитів), рекомендується ампіцилін (200 мг / кг / сут, кожні 6 год) в поєднанні з цефтріаксоном або цефотаксиму, так як цефалоспорини неактивні щодо L. monocytogenes. Альтернативним методом лікування при інфекціях, викликаних L. monocytogenes, служить внутрішньовенне введення триметоприм / сульфаметоксазолу.
При підозрі на менінгіт. викликаний грамнегативними бактеріями у пацієнтів з імунодефіцитом, початкова терапія повинна включати цефтазидим і аміноглікозиди.
Тривалість антибіотикотерапії бактеріального менінгіту у дітей. Терапія неускладненого менінгіту, викликаного штамами S. pneumoniae, чутливими до пеніциліну, повинна проводитися цефалоспорином III покоління або за допомогою внутрішньовенного введення пеніциліну (400 000 ОД / кг / сут, кожні 4-6 год) протягом 10-14 днів. У разі резистентності бактерій до пеніциліну і цефалоспоринів III покоління проводиться терапія ванкоміцином. При неускладненому менінгіті, викликаному N. meningitidis, препаратом вибору служить пеніцилін, який вводиться внутрішньовенно (400 000 ОД / кг / добу) протягом 5-7 днів.
Тривалість антибіотикотерапії при неускладненому менінгіті. викликаному Н. influenzae типу b, становить 7-10 днів. Ампіцилін призначається при чутливості виділених штамів до цього препарату.
Пацієнти, які отримують антибіотики внутрішньовенно або перорально перед ЛП, у яких не виділено збудник інфекції, але в наявності ознаки гострої бактеріальної інфекції при дослідженні СМР, повинні продовжувати отримувати цефотаксим або цефтриаксон протягом 7-10 днів. Якщо виявляються вогнищеві симптоми або дитина не відповідає на терапію, рекомендується КТ або МРТ для виключення параменінгеального вогнища інфекції.
Повторна люмбальна пункція (ЛП) не відображено при неускладненому менінгіті. викликаному чутливими до антибіотиків штамами S. pneumoniae, N. meningitidis і Н. influenzae типу b. Повторне дослідження СМЖ рекомендується в деяких випадках у новонароджених, у пацієнтів з менінгітом, викликаному грамнегативною флорою, або при інфекції, викликаної штамами S. pneumoniae, резистентними до | 3-лактамних антибіотиків. СМЖ повинна стати стерильною протягом 24-48 годин після початку адекватної антибіотикотерапії.
При менінгіті, викликаному Escherichia coli або P. aeruginosa, потрібні цефалоспорини III покоління, активні проти виділених штамів in vitro. Більшість штамів Escherichia coli відчутно у цефотаксиму або цефтриаксону, більшість штамів P. aeruginosa - до цефтазидиму. При менінгіт, викликаний грамнегативною флорою, лікування повинно тривати протягом трьох або, принаймні, 2 тижнів. після стерилізації спинномозковій рідині, можливої через 2-10 днів терапії.
Побічні ефекти антибіотикотерапії менінгіту - флебіт, лікарсько-обумовлена лихоманка, висип, блювання, кандидоз порожнини рота і діарея. Цефтриаксон може викликати оборотний (жовчний) псевдолітіаз, виявляється при УЗД черевної порожнини. Зазвичай цей стан не проявляється клінічно, проте можлива блювота і біль в правому підребер'ї.