Лікування геморагічного інсульту в умовах міського неврологічного відділення
У цьому повідомленні ми хочемо представити два випадки успішного консервативного лікування геморагічних інсультів в умовах блоку інтенсивної терапії ГПМК рядовий міської лікарні.
Хвора В.
Хвора В. 53 років, під час вступу пред'являла скарги на загальну слабкість, помірний головний біль в потиличній області, запаморочення несистемного характеру.
Анамнез захворювання. Зі слів хворої і її сина, 23.02.07 р ввечері, повертаючись з роботи, зазначила нудоту, до лікарів не зверталася, ліків не приймала. Вранці 24.02.07 р син виявив хвору вдома лежить на ліжку в кілька спутанном свідомості, чітко пояснити, що трапилося, хвора не змогла. Викликана СМП, зафіксовано АТ 140/90 мм рт.ст.
Анамнез життя. Мед. документація відсутня. Туберкульоз, малярію, гепатити, тифи, венеричні захворювання, ВІЛ-інфекцію, медикаментозну алергію хвора і родичі заперечують. Артеріальний тиск підвищувався давно, але ніяких дій у зв'язку з цим хвора не робила. Гіпотензивні препарати приймала епізодично.
Об'єктивно: загальний стан середньої тяжкості. За шкалою ком Глазго - 13 балів. Шкірні покриви, слизові кілька бліді, периферичні лімфовузли не збільшені. У легких аускультативно - везикулярне дихання, перкуторно - ясний легеневий звук. Діяльність серця ритмічна, ЧСС - 64 уд. / Хв, АТ - 200/120 мм рт.ст. Живіт при пальпації м'який, безболісний. Фіз. відправлення контролює (самостійно попросилася на судно). Периферичних набряків немає. Під час огляду у хворої розвинулася одноразова блювота.
Неврологічний статус: стан свідомості - помірне оглушення. На запитання відповідає правильно, інструкції виконує, кілька загальмована. Очні щілини S дещо більше D, зіниці S більше D, фотореакції знижені, парез погляду вліво. Складається враження про лівосторонньої гемианопсии. Ігнорування лівої половини тіла. Легка згладжена лівої носо-губної складки. Мова по середній лінії, фонация не порушена. Знижено м'язова сила в лівих кінцівках до 1 бала. Рефлекси з рук жваві, S дещо менше D, колінні - середньої жвавості, без чіткої різниці. Симптом Бабінського з 2 сторін. Підвищено м'язовий тонус в лівій нозі. Симптом Керніга з кута 135 градусів з 2 сторін. Ригідності м'язів потилиці немає. Показує лівосторонній гемігіпалгезію, включаючи обличчя.
Оцінка стану за оригінальною шкалою - 35 балів.
Діагноз при госпіталізації: ГПМК за геморагічним типом (24.02.07 р) в басейні правої СМА з глибоким лівостороннім гемипарезом, лівосторонньої гемігіпестезіей внаслідок ГБ 3-й ст.
Схема лікування пацієнтки В. представлена в табл. 1.
26.02.07 р хворий виконана СКТ головного мозку в ІНВХ АМН України. У скронево-тім'яної області справа визначається зона розмірами 80 х 32 х 56 мм, що наближається по щільності до свіжої крові, з нерівними контурами, з проривом крові в 3-й шлуночок і правий боковий шлуночок, зі зміщенням серединних структур вліво до 6 мм.
Висновок: ознаки ГПМК в басейні середньої мозкової артерії справа за геморагічним типом, з проривом крові в 3-й шлуночок і правий боковий шлуночок.
16.03.07 р хворий виконана контрольна СКТ головного мозку в ІНВХ АМН України. У скронево-тім'яної області справа визначається зона неправильної форми розмірами 69 х 27 х 52 мм, гіперденсівной щільності, з гіподенсівним контуром. Зсув серединних структур вліво до 5 мм.
Правий боковий шлуночок компремірован: передній ріг - 4 мм, тіло - 6 мм; лівий розширено: передній ріг - 10 мм, тіло - 14 мм.
Висновок: етап розвитку ГПМК за геморагічним типом в басейні ПСМА. У порівнянні з дослідженням від 26.02.07 р - позитивна динаміка у вигляді зменшення розмірів і інтенсивності зони крововиливу, зменшення вираженості дислокаційної синдрому.
Динаміка стану пацієнтки В. за оригінальною шкалою представлена на рис. 1.
На тлі лікування стан хворої покращився, регрессировали общемозговая симптоматика, менінгеальний симптомокомплекс, окорухові порушення, зберігалася лівостороння геміплегія, біль в лівих кінцівках (таламічна). АТ в межах 140/80 мм рт.ст.
Діагноз при виписці: геморагічний інсульт в басейні ПСМА (24.02.07 р) з проривом крові в шлуночки за даними СКТ (26.02.07 р) з лівосторонньої гемиплегией, гемігіпералгезіей, як наслідок ГБ 3-й ст.
Супутній діагноз: ангіопатія сітчастих ОІ.
Рекомендовано: диспансерне спостереження і лікування у невролога за місцем проживання; продовжити прийом Берліприл 5 мг 2 рази на день, контроль артеріального тиску; цераксон по 200 мг (2 мл) всередину 3 рази на день протягом 1 міс .; Нейралгін 300 мг 3 рази на день тривало під контролем невролога; німотоп 30 мг 3 рази на день - 2 тижні. потім 2 рази на день ще протягом 2 тижнів.
На рис. 2 наводиться динаміка СКТ-зрізів на початку і в кінці лікування.
Хвора П.
Хвора П. 74 років, при госпіталізації скарг не пред'являла через порушення мови.
Анамнез захворювання. Зі слів родичів, 23.02.07 р ввечері хвора поскаржилася на головний біль в лівій лобно-скроневої області, зазначалося порушення мови у вигляді недоговаріванія слів. Була викликана бригада СМП, відмічено підвищення цифр АТ до 180/100 мм рт.ст. надано допомогу. Вранці 24.02.07 р зберігалося порушення мови, на дому оглянута дільничним терапевтом (мед. Документація відсутня), призначено лікування. Однак увечері стан погіршився, посилилося порушення мови, хвора стала неспокійною, посилився головний біль. Повторно викликана СМП, зафіксовано АД 160/80 мм рт.ст.
Анамнез життя. Мед. документація відсутня. Туберкульоз, малярію, гепатити, тифи, венеричні захворювання, ВІЛ-інфекцію, медикаментозну алергію родичі заперечують.
Об'єктивно: загальний стан середньої тяжкості. Підвищеного харчування. Шкірні покриви, слизові кілька бліді, периферичні лімфовузли не збільшені. У легенях вислуховується ослаблене везикулярне дихання, перкуторно - ясний легеневий звук. Діяльність серця ритмічна, ЧСС - 74 уд. / Хв, АТ - 160/80 мм рт.ст. Живіт при пальпації м'який, на пальпацію не реагує, збільшений за рахунок підшкірної жирової клітковини. Периферичних набряків немає.
Неврологічний статус: свідомість ясна. Повна моторна і часткова сенсорна афазія: на питання не відповідає, інструкції виконує частково. Очні щілини і зіниці без чіткої різниці, фотореакції живі, помірна слабкість конвергенції з 2 сторін. Легка згладжена правої носо-губної складки. Мова коли цього вимагають не висовує. Опускання правих кінцівок в пробі Барре. Рефлекси з кінцівок знижені, без чіткої різниці, ахіллове не викликаються. Патологічних стопного знаків, менінгеальних знаків не виявлено.
Оцінка стану за оригінальною шкалою - 38 балів.
Діагноз при госпіталізації: ГПМК за ішемічним типом (23.02.07 р) в басейні лівої СМА з правостороннім легким гемипарезом, моторної і часткової сенсорної афазією внаслідок ЦА 3-й ст. з артеріальною гіпертензією.
На третю добу стан хворої погіршився, за оригінальною шкалою - до 28 балів. Запідозрено ГПМК за геморагічним типом.
27.02.07 р хворий виконана СКТ головного мозку. У лівій скроневій області визначається велика гіперденсівная зона розмірами 64 х 49 мм, з гіподенсівной зоною по периметру, що викликає здавлення лівого шлуночка і зміщення серединних структур вправо на 16 мм.
Висновок: ознаки геморагічного ураження лівої гемісфери головного мозку з вираженим мас-ефектом.
На рис. 3 представлена динаміка стану пацієнтки П. за оригінальною шкалою.
Схема лікування пацієнтки П. представлена в табл. 2.
15.03.07 р хворий виконана контрольна СКТ головного мозку: в скронево-тім'яній ділянці зліва визначається гіподенсівная зона розмірами 60 х 43 мм, ділянок геморагії не виявлено. Серединні структури не зміщені. Правий боковий шлуночок компремірован: передній ріг - 4 мм, тіло - 6 мм; лівий розширено: передній ріг - 10 мм, тіло - 14 мм.
Висновок: етап розвитку ГПМК за геморагічним типом в басейні СМА зліва. У порівнянні з дослідженням від 27.02.07 р - позитивна динаміка. Зменшення вираженості дислокаційної синдрому.
Загальні риси перебігу захворювання у пацієнток представлені на рис. 4.
